Atención farmacéutica en residencias: necesidad de reflexionar (I)

Hasta 2012, con el Real Decreto Ley 16/2012. Artículo 6, no existía normativa de ámbito estatal que regulase la atención farmacéutica en centros residenciales sociosanitarios y de atención social que no son considerados Establecimientos Sanitarios. Para hablar de ello es necesario enmarcar antes de nada la referencia poblacional y su ámbito de localización. Nos estamos refiriendo a las personas para las que su lugar de residencia es un centro de atención sociosanitaria, en definitiva su domicilio habitual, y por tanto lo que conocemos como ámbito comunitario.

Según los datos recientemente publicados, en España hay 366.370 plazas residenciales para personas mayores distribuidas en 5.295 centros. Según su titularidad, 1.526 son públicos, que agrupan 99.130 plazas y 3.769 son de titularidad privada y agrupan las 267.240 plazas restantes. Si vemos la capacidad o tamaño de estos centros, 4.087 son de menos de 100 plazas (77,19%) y agrupan 177.524 del total de plazas (48,45%); y 1208 (22,81%) su capacidad es de 100 o más plazas residenciales y agrupan las restantes 188.846plazas (51,55%).

Aún no pudiendo ofrecer los datos de los centros y plazas residenciales para personas con discapacidad, podrían serles asimismo de aplicación las reflexiones que se exponen en este artículo.

En la gran mayoría de los casos las personas que residen en estos centros son beneficiarios del conjunto de Servicios agrupados en la Cartera Común, que hacen efectivas las Prestaciones Sanitarias del Catálogo de nuestro Sistema Nacional de Salud. En España tenemos 10.115 consultorios locales, 3.050 centros de salud, 333 hospitales de la red pública y 22.046 oficinas de farmacia comunitaria.

Realizado este primer Marco de referencia poblacional y residencial, vamos a centrarnos en su atención farmacéutica como conjunto de servicios y actuaciones definidas en su Marco Legal y que la define como “la prestación farmacéutica comprende los medicamentos y los productos sanitarios, así como el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban y los utilicen de forma adecuada a sus necesidades clínicas y en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, Y con la información necesaria para su correcto uso y al menor coste posible”.

El segundo ámbito referencial es el marco legal básico y de ámbito estatal referido a la prestación farmacéutica se encuentra principalmente en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, además del ya citado Real Decreto ley 16/2012.

Tratándose de una prestación del catálogo de nuestro S.N.S, está sometida a las garantías y principios establecidos para el conjunto del sistema y por supuesto con las especificidades referidas a esta prestación.

Como ya cité, es este Real Decreto Ley 16/2012, en su artículo seis regula las medidas relativas a la atención farmacéutica en los centros de asistencia social y que se podría resumir de la siguiente manera:

1. Establece la combinación de dos conceptos, tamaño o capacidad del Centro y nivel de complejidad o de necesidad de atención Sociosanitaria de las personas residentes.

Como primera obligación exige el establecimiento de un servicio de farmacia hospitalaria propio en los centros de asistencia social que tengan 100 o más plazas en régimen de asistidos. No obstante lo anterior la Consejería responsable en materia de prestación farmacéutica de cada Comunidad Autónoma podrá establecer acuerdos o convenios con los centros mencionados en el apartado anterior eximiéndoles de dicha exigencia siempre y cuando dispongan de un depósito de medicamentos vinculado al servicio de farmacia hospitalaria del Hospital Público de referencia del área o zona sanitaria correspondiente.

Para los centros de menos de 100 plazas para personas asistidas, parece deducirse que será necesaria la existencia en estos centros de un depósito de medicamentos vinculado a una oficina de farmacia comunitaria de la zona de referencia donde se ubica el Centro Residencial.

2. No parece que haga distinción en función de la titularidad de los centros, titularidad pública o de titularidad privada, tanto de empresas como de entidades sin ánimo de lucro, al menos en las de 100 o más plazas.

Podría deducirse que cuando se trata de centros de titularidad pública, de las Administraciones de las Comunidades Autónomas, con independencia de su tamaño o capacidad, y tratándose de la Administración Sanitaria competente en este desarrollo normativo, que en estos casos el depósito de medicamentos de sus centros se vincula al Hospital Público de referencia.

No está tan claro en el caso de los centros de titularidad pública de otras Administraciones como puede ser la local (Ayuntamiento) o provincial (Diputación), que parece deba aplicárseles lo relativo a los centros de titularidad privada.

3. No hace referencia a la financiación de los costes (nuevos Profesionales farmacéuticos en su caso. Equipamientos. Transporte de Medicamentos de los Servicios de Farmacia del Hospital Público o de las Oficinas de Farmacia a los Depósitos Vinculados...) de los servicios de farmacia ni de los depósitos de medicamentos que exige se ubiquen en los centros residenciales.

Aspectos que considero necesario tener en cuenta ya que pueden tener efectos en las distintas Entidades titulares (Públicas y Privadas) de los centros residenciales que tienen que cumplir los requisitos, además de la propia Administración Sanitaria y Social competente para el desarrollo y ejecución de esta normativa y en su propio presupuesto Sanitario y de Servicios Sociales.

Continuando en este marco legal es este Real Decreto Ley 16/ 2012 el que introduce también como novedad la aportación de los usuarios y sus beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria, modificada y actualizada por el Real Decreto Legislativo 1/2015 que aprueba el texto refundido de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios; así como por la ley 48/ 2015 de presupuestos generales del Estado para el año 2016, como se describe a continuación:

1. Inicialmente (2012) la regula definiendo que “se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente a través de receta médica en la oficina o servicio de farmacia”. Y que será “en el momento de la dispensación cuando se realice la aportación del usuario”.. “será proporcional al nivel de renta y que se actualizará cómo máximo anualmente”.
2. Posteriormente, a través de la actualización del Real Decreto Ley del texto refundido de la Ley de Garantías y Uso Racional De Los Medicamentos Y Productos Sanitarios (junio de 2015) y por modificación realizada en la ley de Presupuestos Generales Del Estado para2016 ( efectos a partir de 1 Enero de2016), queda regulado de la siguiente manera:

“Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente mediante receta médica u orden de dispensación hospitalaria, a través de oficinas o servicios de farmacia”….”Solo la prestación farmacéutica ambulatoria que se dispense por medio de receta médica oficial u orden de dispensación a través de las oficinas de farmacia estará sujeta a aportación del usuario”. La aportación del usuario se efectuará en el momento de la dispensación…” y que “será proporcional a su nivel de renta que se actualizará como máximo anualmente".

Es decir en 2012 se define la prestación farmacéutica ambulatoria a la dispensación que se realiza solo a través de receta médica, pero localiza dos lugares tanto en oficina de farmacia como el servicio de Farmacia. Por lo tanto en estos dos últimos lugares tendría que realizarse la portación del beneficiario en el momento de la dispensación, solo si se trata de una receta médica.

En el 2015 se añade a la receta médica la dispensación también a través de orden de dispensación hospitalaria. Es decir la dispensación tanto a través de receta oficial o de orden de dispensación, bien se hiciera en la oficina de farmacia como en un servicio de farmacia, se debiera realizar la aportación del beneficiario.

Pero en el 2016 a efectos de aportación del usuario solo la exige cuando la Dispensación se realiza a través de oficinas de farmacia, manteniendo como prestación farmacéutica ambulatoria además la que se dispense por medio de receta médica oficial u orden de dispensación.

Uniendo ambas referencias, nos encontramos ante una población que reside en un ámbito local comunitario y, en la gran mayoría de los casos, ante beneficiarios del Sistema Nacional de Salud y por tanto de la prestación farmacéutica y los servicios que en ella se incluyen, con las garantías y principios establecidos en su marco legal.

Y por tanto sus referentes para acceso a la atención sociosanitaria, también en la mayoría de los casos, serán su centro de salud de referencia, excepto en los casos de urgencias o emergencias sanitarias, con su equipo de atención primaria, su equipo de referencia de servicios sociales comunitarios y la oficina de farmacia comunitaria. Es decir en lo que en el ámbito de nuestro S.N.S se identifica como el nivel de atención primaria de salud.

Es importante partir de donde se produce el origen de esta prestación farmacéutica, este momento es la prescripción y como decía anteriormente en la casi totalidad de los casos se produce a través del médico del equipo de atención primaria en la zona de salud donde tiene su domicilio habitual el paciente, en este caso la residencia y a través de receta oficial.

Dicho esto si repasamos los principios y objetivos a los que se refiere la normativa anteriormente expuesta en el Marco Legal de nuestro S.N.S:

• Objeto de la Normativa...."la prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad efectiva y calidad...".
• .. Y el principio específico de "la colaboración de las oficinas de farmacia con el S.N.S en el desempeño de la prestación farmacéutica".
• .. el catálogo de prestaciones establece que... "su objeto es garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención".
• ..la cartera común del Sistema Nacional de Salud."comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios….cubiertos de forma completa por financiación pública"… "se realizarán de forma que se garantice la continuidad asistencial así como las condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población cubierta".
• En concreto cuando se refiere a la prestación farmacéutica "se incluye como prestación cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y está sujeta a aportación del usuario".
• Y por último la propia Ley del Medicamento ya citada regula y reconoce por un lado “el papel del médico como figura central también en la prestación farmacéutica refiriéndose no solo a la prevención y diagnóstico de la enfermedad sino como a la prescripción, en su caso del tratamiento con medicamentos…. Y “el trabajo que los farmacéuticos en los procedimientos de atención farmacéutica, también tiene una importancia esencial ya que asegura la accesibilidad del medicamento ofreciendo, en coordinación con el médico, consejo sanitario, seguimiento farmacoterapeutico y apoyo profesional a los pacientes”.Sin olvidar asimismo la colaboración en todo este procedimiento y como es habitual en la atención a la salud de las personas, del resto de profesionales sanitarios y sociales.
• Destacar también que como garantías de dispensación, “… los farmacéuticos como responsables de la dispensación de medicamentos y productos sanitarios deberán respetar el principio de continuidad en la prestación del servicio a la comunidad”.
• Y por último dentro del título de la financiación pública de los medicamentos y productos sanitarios, se refiere al principio de igualdad territorial y coordinación regulando que“se reconoce el derecho de todos los ciudadanos a obtener medicamentos en condiciones de igualdad en todo el S.N.S”……….y que “ Las medidas tendentes a racionalizar la prescripción y utilización de medicamentos y productos sanitarios que puedan adoptar las comunidades autónomas no producirán diferencias en las condiciones de acceso a los medicamentos y productos sanitarios financiados por el sistema nacional de salud ,catálogo y precios”.

Y a continuación analizamos las distintas formas, procesos y lugares que recoge el artículo seis del citado Real Decreto, de cómo y dónde realizar la atención farmacéutica en centros residenciales, básicamente a través de la dispensación y todas las actuaciones que comprenden esta atención farmacéutica, podemos a modo de reflexión plantear las cuestiones que reflejan la posibilidad de la existencia de “Posibles Desigualdades” en la accesibilidad y atención farmacéutica ante las mismas situaciones personales de los beneficiarios; y que detallo a continuación.

1. Posibles diferencias en el cumplimiento de las Garantías y Principios del S.N.S. en la Prestación Farmacéutica.

Se pueden producir, entre otras, estas situaciones. Cuatro personas beneficiarias de la prestación farmacéutica del S.N.S. y ante un mismo medicamento pueden verse en estas diferentes situaciones, con diferentes procesos y responsables de la atención farmacéutica y en concreto de la Dispensación:

Un paciente beneficiario de la prestación farmacéutica que vive en su domicilio particular y para el mismo medicamento prescrito en receta oficial si se le dispensa a través de la oficina de farmacia comunitaria elegida libremente, tendrá que realizar la aportación a la financiación del medicamento. El seguimiento farmacoterapéutico se lo realiza la Farmacia Comunitaria.

Otra persona su residencia habitual es un centro residencial para Personas Mayores Pública de su Ayuntamiento con menos de 100 plazas y la atención farmacéutica es a través del depósito de medicamentos vinculado a una oficina de farmacia; también realizará la portación en el momento de la dispensación de la receta. El seguimiento farmacoterapéutico se realiza desde el Servicio de Farmacia del Hospital.

Una tercera persona vive en una residencia de menos de 100 plazas, de titularidad de su Comunidad Autónoma, cuya atención farmacéutica se presta a través de un depósito de medicamentos vinculado al servicio de farmacia hospitalaria del hospital público, no realizará aportación a la cofinanciación del medicamento. El seguimiento farmacoterapéutico se le realiza desde el Servicio de Farmacia del Hospital.

Una cuarta persona vive en una residencia de titularidad privada, o de titularidad Pública, de más de 100 plazas tampoco realizará la aportación a la cofinanciación del medicamento al tener un deposito de medicamentos vinculado al Hospital Público.

1ª Reflexión: ¿Se cumple la garantía y los principios, entre otros de accesibilidad en condiciones de igualdad y equidad al medicamento? ¿De continuidad asistencial y en el nivel adecuado de tención? Estando la Prescripción en el nivel de atención primaria y la Dispensación en el nivel de atención especializada? ¿Y los requisitos en cuanto a la aportación a la financiación del medicamento?

2. Diferencias en los Efectos Económicos: Costes del Servicio y su Financiación.

El Real decreto no determina quién financia los nuevos costes de los servicios que establece como requisitos para la atención farmacéutica en los Centros.

El requisito del que se disponga de un Servicio de Farmacia Hospitalaria Propio o de un Depósito de Medicamentos vinculados, al servicio del Hospital Público o a una Oficina de Farmacia Comunitaria, considero que puede traer como consecuencia al menos tres tipos de nuevos costes:

a) Recursos Humanos: necesidades de nuevos profesionales farmacéuticos tanto en los servicios de farmacia del hospital público, como en las oficinas de farmacia, al menos en los casos que con los profesionales que ya cuentan no sean suficientes para prestar la atención farmacéutica en los centros que tengan vinculados sus depósitos de medicamentos y que variarán en función del número de centros a los que se les asigne atención farmacéutica. Así como los gastos de desplazamiento que en su caso puedan generarse bien desde el hospital público desde la farmacia comunitaria.

b) Los gastos de equipamiento y adecuaciónde los espacios para los servicios de farmacia hospitalaria o de los depósitos de medicamentos de los respectivos Centros.

c) Y los gastos del transporte de medicamentos y productos sanitariosdesde los servicios de farmacia Hospitalaria Propios hasta los depósitos de los centros que tengan vinculado; o desde la oficina una farmacia comunitaria a los depósitos de medicamentos de los centros que tengan vinculados.

2ª Reflexión: Si atendemos al principio ya citado en el Marco Legal de ...” que la prestación de los servicios incluidos en la cartera básica estarán cubiertos de forma completa por financiación pública ”...¿ Quiere esto decir que las Entidades Privadas y Titulares de estos Centros y los Ayuntamientos y Diputaciones tienen que financiar los gastos de profesionales farmacéuticos responsables de los Depósitos de Medicamentos de sus Centros ,en su caso, y de equipamiento necesarios para cumplir con los requisitos regulados, tratándose de servicios necesarios para la prestación de atención farmacéutica en sus centros, cuando se trata de una prestación incluida en el S.N.S.?.

3ª Reflexión: Cuando el depósito de medicamentos está vinculado a una oficina de farmacia comunitaria se entiende que el transporte de los medicamentos y productos sanitarios desde la oficina a los distintos centros se realiza desde la farmacia asumiendo los costes ocasionados. ¿Y por lo tanto cuando los depósitos estén vinculados a un servicio de farmacia del hospital público se generan costes para el presupuesto Sanitario Público?

Por lo tanto teniendo en cuenta los requisitos que en su caso se exijan para una prestación farmacéutica adecuada en los centros residenciales y la exigencia de un Depósito de Medicamentos en cada uno de los centros, si su vinculación se realiza a una oficina de farmacia comunitaria podríamos concluir lo siguiente:

La prescripción a través de receta médica del centro de salud se dispensaría en la farmacia comunitaria y al ser igual para todos los casos se cumplirían los criterios de igualdad de acceso al medicamento con independencia del lugar donde esté residiendo el paciente beneficiario de la prestación.

Si la oficina de farmacia comunitaria asume la garantía de prestar el servicios de atención farmacéutica a los residentes del centro y por lo tanto es la responsable del depósito o depósitos de medicamentos de los centros que tenga vinculados, el farmacéutico titular con su equipo de profesionales de la oficina de farmacia, o en su caso los que tenga que reforzar, asumiría los costes de nuevos servicios de profesionales y sus correspondientes desplazamientos. No se generan nuevos gastos para el presupuesto público sanitario.

Si los depósitos de medicamentos están vinculados a una oficina de farmacia comunitaria, será la oficina de farmacia la que asuma los gastos del transporte de medicamentos y productos sanitarios hasta los depósitos de medicamentos que se le hayan vinculado.

Estaría por determinar a quién corresponde los gastos para dotación adaptación de equipamiento de los depósitos de medicamentos a establecerse en cada uno de los centros residenciales.

Obviamente en el caso de los Centros de titularidad de las Administraciones de las CC.AA, que son las competentes y por tanto tienen la financiación en sus Presupuestos para la asistencia sanitaria y social, en la Utilización racional de sus recursos, es muy comprensible que la organización de la atención farmacéutica se realice con la vinculación de los Depósitos de sus centros a la Red de Servicios de Farmacia de sus Hospitales Públicos. Y si en algún caso por su lejanía u otras circunstancias fuese más racional vincular un centro público de estas características a una Oficina de Farmacia Comunitaria, tenga la capacidad para elegir y decidir.

Al final las plazas de centros residenciales, no son meros números, son personas en situación de dependencia que residen y tienen ahí su domicilio habitual y son beneficiarios de las prestaciones del S.N.S. incluida la Prestación Farmacéutica y los Servicios que ella implica. No debiera ser distinta para los 188.864 residentes en centros de cien o más plazas que para los 177.524 que lo hacen en centros de menos de cien plazas.

Si estamos ante una Normativa Estatal de hace más de seis años, su desarrollo no ha sido mayoritario y en algunas Comunidades problemático, lo cual está generando confusión, tanto dentro del sector de Residencias de Personas Mayores y de las Farmacias Comunitarias y con la sensación de tratarse de un tema importante pero pendiente de resolverse, considero que hay que trabajar juntos y proponer los correspondientes cambios o adaptaciones, con la participación más amplia de la representación de ambos sectores implicados y con debate constructivo llegar a una normativa que prime la complementariedad en ofrecer el conjunto de servicios profesionales que requiere esta atención farmacéutica.

Quizá sea muy importante analizar modelos que ya están funcionando y apoyados en estas premisas de prestación de servicios, como única forma correcta (frente a los que se apoyan en otros aspectos que no repercuten positivamente para nada en los residentes); debatirlos y sobre todo darles a conocer y valorar sus resultados ya obtenidos.