Si lo importante es valorar la calidad de la atención, ¿sería posible trabajar sin ratios en una residencia?

Una de las cuestiones que siempre se pone sobre la mesa cuando hablamos de atender a las personas mayores en una residencia es el de las ratios, ya saben, esa relación entre el número de trabajadores y el de residentes. La opinión generalizada, con razón, es que una ratio adecuada en una residencia es fundamental para ofrecer calidad en la atención, garantizar la seguridad de los residentes, para la satisfacción del personal y, por supuesto, para el cumplimiento de las normativas y regulaciones.

Al respecto de este último punto, el fundador de Inforesidencias.com, Josep de Martí, se preguntaba no hace mucho en un artículo de opinión titulado ¿Sería posible trabajar sin ratios? algo en lo que no reparan muchas personas: "¿Sería posible que prescindiésemos en las normativas de ratios específicas y las sustituyésemos por un indicador que tuviese en cuenta, no los recursos con que cuenta la residencia sino los resultados que obtiene?".

El consultor de servicios sociales en GSS (Gestión en Servicios Sociales), Alejandro Gómez Ordoki, ha explicado a Dependencia.info que sí se podría trabajar sin ratios, ya que "así lo hacen en buena parte de los países europeos", pero, matiza, y se extiende con interés para dejarlo claro, "la dinámica de inspección" y "el nivel de transparencia es sustancialmente diferente" al que tenemos en España.

Por ello, opina que "el desarrollo de una cultura del cuidado basada en procesos y no tanto en resultados obtenidos conforme a evaluaciones objetivas y significativas, dificulta el desarrollo de modelos de futuro sin ratios". En cualquier caso , Gómez Ordoki, opina que "sí deberían definirse unas ratios mínimas para alcanzar unos niveles de atención dignos y suficientemente personalizados".

Pero, igualmente, avisa: "Este umbral... tiene que ser definido -y políticamente consensuado- conforme a evidencia empírica y no por inspiración divina, como ha ocurrido hasta la fecha prácticamente por sistema".

Este experto en el cálculo de las ratios idóneas para los centros de atención a las personas mayores, lo explica con detalle al contestar estas preguntas sobre calidad, sistemas de evaluación y resultados, protocolos, indicadores y procesos e inspecciones:

¿Sería posible trabajar sin ratios? ¿Existe la posibilidad de prescindir de las ratios si lo importante es valorar la calidad de la atención?

Si así lo hacen en buena parte de los países europeos, no encuentro razones objetivas para determinar categóricamente lo contrario. Ahora bien, también en buena parte de esos mismos países, la dinámica de inspección y, como una de las consecuencias principales, el nivel de transparencia, es sustancialmente diferente al nuestro (por ejemplo, la publicación de resultados en paneles visibles a la entrada de los centros, como ocurre en Alemania). O, mejor dicho, a los nuestros, porque tenemos tantos modelos como administraciones autonómicas, forales o insulares son competentes en materia de atención y cuidados residenciales para personas mayores dependientes.

De alguna manera, podríamos estimar que para prestar cuidados de calidad cuando no hay exigencia formal de ratios, los modelos evaluativos, tanto los propios de los centros como los públicos u oficiales, deberían evidenciar que, efectivamente, la atención y los cuidados se prestan en condiciones que garanticen el cumplimiento de las expectativas de las personas residentes y/o sus entornos sociofamiliares.

Pero para que la evaluación sea satisfactoria en ausencia de ratios explícitas, la organización tiene que preocuparse y ocuparse de buscar la complicidad del colectivo profesional -además de la complicidad sociofamiliar y comunitaria- desde políticas que enfaticen en el disfrute de un buen clima laboral. Y probablemente los catalizadores más adecuados en este propósito son el conocimiento teórico y práctico de lo que se debe entender como personalización del cuidado, la formación/información continua en nuevos hábitos/buenas prácticas profesionales y la instrucción en el manejo de herramientas de autoevaluación para la mejora multidimensional en el quehacer profesional

No obstante, me temo que esa dinámica evaluadora no es algo inherente a nuestros modelos de inspección, bastante más preocupados por el cumplimiento a priori (indicadores y/o exigencias en norma teóricamente garantes del buen cuidado) que por el cotejo objetivo de buenas praxis (indicadores de resultado). En este sentido, comparto con Josep de Martí que, en no pocas ocasiones, este tipo de garantías teóricas pueden ser terreno abonado para el “cumplo y miento” y no para el “cumplimiento”.

En definitiva, el desarrollo de una cultura del cuidado basada en procesos y no tanto en resultados obtenidos conforme a evaluaciones objetivas y significativas, dificulta el desarrollo de modelos de futuro sin ratios. En todo caso, sí deberían definirse unas ratios mínimas para alcanzar unos niveles de atención dignos y suficientemente personalizados. Este umbral, que, por otra parte, debería ser sensible a la categorización de las necesidades de apoyo y atención que genera cada perfil de dependencia, tiene que ser definido -y políticamente consensuado- conforme a evidencia empírica y no por inspiración divina, como ha ocurrido hasta la fecha prácticamente por sistema.

Estamos acostumbrados a trabajar y a guiarnos por "indicadores de proceso" (ratios, protocolos, registros...). ¿No sería mejor un sistema que midiera resultados?

Por supuesto, indicadores de resultado, pero también de impacto. Y a este respecto, tampoco es que dispongamos de un abanico extenso de experiencias que nos permitan diseñar e implementar dinámicas de contraste intercomunitario (benchmarking) desde las que comparar la calidad de atención con sus diferentes perspectivas.

A pesar de lo que nos traen los nuevos vientos del cambio que, por una parte, parecen sentenciar una única manera de entender el cuidado y, por otras, pretenden operativizar dicho cambio desde soluciones magistrales, la calidad es multidimensional y, en consecuencia, se nutre de distintas perspectivas para integrarlas con visión holística: indicadores de proceso para comprobar la disponibilidad metodológica de los centros hacia el buen hacer; indicadores de resultado para evidenciar objetivamente el modo práctico de la atención y detectar áreas/oportunidades de mejora desde datos fidedignos; y, finalmente, indicadores de impacto para estimar el alcance cuantitativo y cualitativo de los distintos modelos de entender el cuidado residencial de personas mayores dependientes.

Si bien el paradigma de futuro debe ser uniforme (unas mismas dimensiones clave del cuidado para homogeneizar la atención como, por ejemplo, la personalización, la equiparación salarial o la metodología evaluativa), la realidad prestadora (los centros residenciales) puede ser perfectamente multiforme. Con esto quiero decir que la pretendida identidad única “calidad=unidades de convivencia” puede convivir con otras identidades igualmente garantizadoras del buen cuidado como, por ejemplo, “calidad=residencia tradicional”.

El éxito del empeño, cualquiera que sea la combinación entre formato arquitectónico y modelo de cuidados, radica en evidenciar la calidad de atención conforme a determinadas dimensiones clave. Eso exige, sobre todo, disponer de indicadores de resultado/impacto para contrastar los resultados y, desde el análisis de este contraste, detectar áreas de mejora para poder escalar las mejores prácticas.

¿Qué indicador crees que sería más preciso y recomendable?

Creo que no convendría centrar la evaluación en un único indicador por muy sintético que fuera (por ejemplo, un indicador tipo IPC). Como ya he comentado, la transición hacia un modo alternativo de entender el cuidado es multidimensional (según desde qué perspectiva se analice, todos los indicadores son importantes). En consecuencia, la metodología evaluativa debería hacerse eco de las diferentes sensibilidades con las que tendríamos que medir la calidad de atención, siempre con el objetivo principal de cumplir las expectativas de las personas residentes y/o sus entornos sociofamiliares.

En mi opinión, esta idea de integración de sensibilidades se corresponde más con la implementación de cuadros de mando que con la definición de una colección de indicadores, en muchos casos sin conexión evidenciable entre ellos. En otras palabras, se trataría de definir un hilo conductor (aspecto troncal del método evaluativo) e identificar aquellos elementos que lo dotan de contenido (aspecto ramificado del método evaluativo). De esta manera, lo troncal y lo ramificado suman información para que el modelo de evaluación pueda maximizar el espectro evaluativo desde la integración de todas las sensibilidades de atención y cuidados (sentido holístico del método evaluativo).

En las propuestas que hemos desarrollado para algunas administraciones y organizaciones del sector desde GSS (Gestión en Servicios Sociales), la calidad de vida es el aspecto troncal y las dimensiones del modelo de Schalock-Verdugo, así como otras cuestiones relacionadas (sostenibilidad económica, garantías de ACP, objetivos evaluativos y sistemas de gestión), configuran el aspecto ramificado.

Por tanto, no se focaliza la evaluación desde un solo indicador sintético, sino que se dan cabida a todas las miradas confluyentes en el cuidado. En este sentido, cabrían también reseñar experiencias como la propuesta por ALBOR Consultor (Indicadores de calidad en centros residenciales para personas mayores) o, en un sentido más evolutivo, la diseñada por la Asociación Estatal de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales, dentro del marco “residencia, su casa”, a través de la Escala para medir la evolución de los centros residenciales al nuevo modelo.

¿Es factible la idea de establecer objetivos y que cada residencia o centro determine el proceso o medio que considere oportuno?

Según mi propia experiencia, diría que depende de las circunstancias. Una dependencia, por otra parte, que, asimismo, es consecuencia de los distintos modelos implantados en cada autonomía/territorio para regular sus redes residenciales.

Sin embargo, el despliegue de objetivos asumibles está relacionado, en medida no menor, con el potencial económico del centro; y, este potencial, a su vez, es consecuencia del nivel de financiación requerido para el logro de determinados objetivos que, como todo el mundo sabe, es una derivada directa de la facturación, sea pública o privada. Así, cuando la sostenibilidad económica se soporta sobre la venta de plazas concertadas, podría interpretarse que este aval público facilita el cumplimiento de algunas metas, siempre que el compromiso de la administración compradora sea algo más que una mera declaración de intenciones.

En este sentido, por ejemplo, no podemos comparar las posibilidades existentes en Gipuzkoa (92% de plazas con financiación pública garantizada y tarifas de 113,22€/día para grados III o de 159,27€/día para perfiles sociosanitarios) con las que se presentan en Castilla-La Mancha (52,88€/día para grados III y tasas de concertación sustancialmente inferiores).

En todo caso, el catálogo de objetivos definidos debería constituirse en plano simétrico y complementario a la inspección pública. Así, no podríamos admitir objetivos que no presentaran, asimismo, trazabilidad con las áreas de inspección sujetas a responsabilidad y competencia públicas. En caso contrario, reguladores y regulados no contribuirían a la pretendida homogeneización del cuidado que, por encima de cualquier otro, deberían proyectarse a futuro como el objetivo a medio/largo plazo de mayor importancia.

Si bien cada centro podría determinar el proceso o medio que considere oportuno para el cumplimiento de objetivos de impacto transversal (homogeneización del cuidado en el conjunto del Estado), parece más oportuno pensar en una estrategia consensuada y compartida de validación y evaluación basada en evidencias obtenibles desde indicadores cuantitativos y cualitativos. Con esta dinámica de homogeneización intencionada estaríamos en condiciones de estimar el alcance, la velocidad y la fiabilidad de la transición desde dos ejes de transformación necesariamente complementarios: evolución del centro residencial hacia propio centro residencial (transición endógena o cómo mejoro progresivamente mi centro activando nuevas palancas de cambio derivadas de las nuevas filosofías del cuidado) y evolución del centro residencial hacia la red de la que forma parte (transición exógena o cómo activo/consolido/mejoro los mecanismos de interrelación ecosistémica).

A mi juicio, solo de este modo conseguiremos transitar hacia un nuevo paradigma de cuidados que, además, sea susceptible a las características de un sector diverso en fondo y forma, pero con un mismo ánimo: el buen cuidado.

¿Sería de otra forma más complejo de controlar y lo mejor es seguir como ahora, exigiendo solo ratios de personal?

No creo que fuera un sistema más complejo, aunque sí un sistema más imaginativo al incorporar aspectos novedosos sobre los que aplicar miradas diferenciadas. Si bien, en esta transformación, tendríamos que aprender a distinguir imaginación y complejidad, muchas veces asociadas para no traspasar ciertas zonas de confort.

La norma, tal cual se entiende actualmente y en la medida que explicita el requerimiento sin preguntarse por su efecto práctico sobre el cuidado, es clarificadora, indiscutible y, por descontado, limitante en la capacidad de innovación. Así, no se hace preguntas sobre la eficiencia organizativa, la productividad o umbral de desempeño profesional, la prestación de cuidados intangibles o la facilitación de canales para promover la mejora continua. Solo requerimiento y cumplimiento (o “cumplo y miento”, como decía anteriormente).

Por su parte, un enfoque de cuidados sin ratios -garantizado un mínimo de personal necesario y suficiente-, permitiría que la organización no constriñera su capacidad de imaginación para estimular el diseño de modelos de atención residencial eficientes y capaces de producir más -dimensiones tangibles e intangibles del cuidado- con menos. En ningún otro sector observamos que esta mejora en términos de optimización de recursos se interprete por sistema como algo intrínsecamente negativo. Porque producir más con menos supone liberar tiempos para atender aún mejor. ¿Quién no estaría dispuesto a admitir este tipo de conocimiento innovador para producir economías de toda índole?