La Fiscalía supervisará el uso de sujeciones en residencias: ¿Un avance o "postureo"?

La Fiscalía General del Estado ha hecho pública y ha enviado al resto de fiscalías de España una instrucción sobre el control que van a ejercitar del uso de contenciones en residencias de personas mayores. Entre otras medidas, insta a los fiscales a comprobar que las sujeciones sean algo provisional y que estén sujetas a prescripción médica. El objetivo es evitar abusos.

Muy importante para los expertos es que en el documento se advierte de que una "utilización desviada" de estos elementos puede conllevar sanciones administrativas e incluso penales.

Todos los expertos se oponen al uso de contenciones. El presidente de la Sociedad Española de Geriatría (SEGG), José Augusto García Navarro, ha afirmada en reiteradas ocasiones su oposición a su uso: “Las sujeciones, tanto físicas como químicas, no son un método que deba emplearse en personas mayores”. Es consciente de que falta todavía formación sobre métodos alternativos y concienciación.

Algunos de estos expertos opinan sobre esta instrucción de la Fiscalía y lo que significará para las residencias:

Antonio Burgueño, director médico del programa Desatar de CEOMA

Me parece solo ilustrativo y de revisión. De revisión de lo que ya se conoce hace años, y por ello obsoleto, pues cuando al final se concreta lo que se va a controlar y cómo, solo van a comprobar lo que ya se está cumpliendo y realizando en la mayoría de los centros españoles.

En positivo, destacar la referencia a la necesidad de aceptar una cuota de riesgo como parte esencial de un buen cuidado, en la línea de lo que publiqué hace poco en vuestro medio sobre el “riesgo positivo”, tratando de poner un límite al afán de “proteger", para no tener que llegar a preguntar ¿quién te protege de quién te protege? …. Por otro lado, hace referencia al uso de sujeciones por conveniencia o disciplina, como algo a perseguir, pero no explica cómo lo van a detectar, como van a detectar que se aplican sujeciones para ahorrar trabajo, esfuerzo o recursos.

En negativo, que hable de que una atención libre de sujeciones es un “desiderátum”, lejos de ser alcanzado, cuando se conoce hace tiempo la existencia de centros libres de sujeciones en España, 60 de los cuales llevan más de 5 años sin utilizarlas.

También en negativo, que se siga hablando de protocolos, prescripción facultativa y consentimiento informado, como elementos de garantías de control y supervisión, cuando llevan años existiendo y no han cambiado la realidad.

También en negativo, decir que, las sujeciones químicas o farmacológicas solo las refiere, pero no dice nada de consentimiento específico o de protocolo específico, ni quién va a diferenciar si se trata de una sujeción o de un tratamiento farmacológico apropiado.

En negativo, por último, decir que observo un sesgo hacia las sujeciones por alteraciones conductuales, en detrimento de las que se utilizan esgrimiendo razones de seguridad física, que son la mayoría de las que se observan en las residencias para personas mayores que aún las usan. Esta observación me lleva a destacar otro aspecto negativo de la instrucción, que es que mezcla, en términos ganaderos, las “churras con las merinas”, algo para mi muy relevante, pues nada tiene que ver el fenómeno del uso de sujeciones en el mundo de la psiquiatría, con el uso de sujeciones en el ámbito de las residencias.

Yo formé a algunos fiscales en esta materia, y pude observar que se sentían “perdidos” en cómo actuar respecto de los casos de sujeciones que les llegaban. Aquellos que formé pudieron comprender que los centros libres de sujeciones existentes no respondían a una prohibición legal, sino a auto prohibírselas, adquiriendo sus profesionales una actitud de “tolerancia cero” a las sujeciones, profesionales que contaron con el apoyo inequívoco de los “mandos” de la organización. Los centros libres de los que les hablé ya han cumplido más de 5 años sin utilizarlas. Se ve que aquellos fiscales no han sido consultados para elaborar esta instrucción.

En las residencias, más burocracia/papeleo, y más incertidumbre de la que ya reina en las residencias, pues las inconcreciones, generalizaciones, y divagaciones filosóficas y éticas, de la instrucción, las dejan al albur de las interpretaciones que cada “controlador-supervisor-inspector” haga.

Y respecto de la prevalencia de uso de sujeciones en residencias para personas mayores, no tendrá ningún efecto, se seguirán utilizando las mismas que se vienen utilizando, pues en los centros se ha aprendido a justificarlas bien, tras años de entrenamiento dirigido a eso, a justificar las que consideran necesarias.

En cuanto a la seguridad, la promoción de la eliminación de las sujeciones sin promover que los centros tengan estrategias de seguridad física pasiva, sobre la base de un proceso de adecuaciones ambientales y de ajustes organizativos comprobables, y de mejoras de conocimientos sobre manejo de caídas en entornos controlados, y sobre la prevención y manejo no farmacológico de conductas reactivas de personas con demencia, me parece algo temerario. Al menos que no se mire solo a las sujeciones, sino también otros resultados asistenciales, como la incidencia de caídas, y especialmente la incidencia de fracturas de cadera, u otras consecuencias graves de las caídas.

Concluyendo

Estoy seguro de que desde la fiscalía general del estado hay preocupación por el uso de sujeciones en residencias, pero también creo que no será capaz de cambiar la realidad actual por si sola, sin cambios normativos y más recursos.

Todos los aspectos negativos que he destacado en el primer apartado, reflejan la pobreza en el diagnóstico de un fenómeno complejo, como es el caso del uso de sujeciones en el ámbito de las residencias para personas mayores. Ese pobre diagnóstico ha llevado históricamente a que todas las iniciativas públicas dadas hasta ahora hayan fracasado estrepitosamente.

En síntesis, después de repasar la normativa existente, y expresar su propio enfoque filosófico, se queda en que la actuación va a ser la que llevan años realizando los inspectores de servicios sociales, que es comprobar que hay prescripción facultativa, consentimiento informado y que se cuenta con un protocolo de sujeciones, sin ser capaces de identificar las razones por las que se llega a abusar de ellas. Por todo ello, quiero sintetizar mi opinión con una sola palabra, postureo, que creo que describe bien lo que es.

Con todo, seguirán surgiendo centros totalmente libres de sujeciones, que se sumarán a los ya existentes, y que hace tiempo han dejado de justificar sujeciones, pero seguirán surgiendo por iniciativa de los profesionales y de las organizaciones comprometidas con las buenas prácticas, y no por las visitas de los fiscales.

Ana Urrutia Beaskoa, presidenta de la Fundación Cuidados Dignos

Aplaudo absolutamente por un lado el espíritu con el que está con el que está escrita la instrucción, lo que persigue, la protección de los derechos. Aplaudo también lo detallada que es la instrucción. Este es un problema que tiene entidad suficiente como para hacer un escrito de estas características y detalla muchísimo la legislación. Hay mucha referencia legislativa, tanto estatal como internacional, y la verdad es que es muy rica en ese sentido.

Estoy absolutamente de acuerdo con los fines que persigue, con la protección de derechos que pretende y pienso que hacía falta que una entidad como la Fiscalía General del Estado se posicione ya claramente hacia la protección de los derechos de las personas y hacia el no uso de sujeción. Ahora bien, es un documento que se redacta desde el buen uso de sujeción, es decir se pretende adquirir una cultura de no uno de sujeción desde el buen uso de sujeción y eso es muy complicado.

¿Qué quiero decir con eso? Creo que a España le hace falta una legislación muy diferente de la que tiene y que proteja el derecho a que no te sujeten porque realmente, esta legislación no protege. Porque esta legislación no matiza en qué casos concretos de excepcionalidad, por ejemplo, se puede sujetar. Eso deja un abanico muy grande de casos.

Tampoco matiza la temporalidad, el tiempo concreto durante el cual se puede sujetar. Eso hace que quede muy a libre decisión de los equipos el tiempo de uso de sujeción y el momento en el que se van a usar, porque no lo matiza explícitamente. Sucede que como el problema de sujetar es un problema de equipos, al final, el usuario o el paciente está en manos del equipo, que si sabe acortar esos tiempos, sabe solventar problemáticas que se pueden considerar de peligro inminente, pero que luego no lo son tanto, y sabe también hacer un buen ejercicio de prevención, no sujeta y si el equipo no lo sabe, sujeta.

Al final estamos todavía en manos de la necesidad de formar a los equipos, que es la clave.

Respecto al documento, lógicamente, la Fiscalía tiene que jugar con la legislación que existe. Y con la legislación que existe el documento está muy bien porque ellos tienen que perseguir que la legislación se cumpla y encima introduce matices muy interesantes respecto a que solicita determinadas prácticas, como una buena documentación o que exista ese espíritu de no sujetar. Con lo cual, ateniéndonos a la legislación existente en España, creo que el documento está bien. Además, uniéndolo a otro tipo de prácticas que tenemos que desarrollar para dejar de sujetar, hacía falta que se dijera que no debes de sujetar, pero si sujetas vas a tener que sujetar bien y si sujetas mal te voy a penalizar.

Por lo tanto, creo que hacía falta la implicación de una entidad tan importante como es la Fiscalía en una práctica que no dignifica y que desprotege tanto a las personas. Así, me parece muy positivo y un primer paso enorme y extremadamente necesario. Hacía falta.

¿Qué creo que debería aportar la ley? Una vez hecho esto, los siguientes pasos son avanzar a otro tipo de legislación que restrinja aún más el uso, uniendo a esto formación y capacitación de los equipos y una sensibilización a nivel del país para que no usemos sujeciones. Así, junto a una Fiscalía que vigila con los servicios de inspección que esto se hace bien y una legislación más restrictiva, protegiendo el derecho de las personas a no ser sujetados restringen mucho más todavía el uso de sujeción. A su vez, si es sujetado, protege también el derecho a ser sujetado dignamente y en unas buenas condiciones de uso de la sujeción. Con la suma de todo, se dejaría de sujetar.

Esto es un primer paso necesario, interesantísimo y que requerirá de posteriores pasos.

Sobre lo que puede repercutir en las residencias, creo que lo hará, repercutirá. Va a ayudar a que las residencias tiendan a dejar de sujetar porque para dejar de sujetar lo puedes hacer voluntariamente, porque es lo ideal y te interesa proteger los derechos de las personas y su dignidad y porque prefieres un modelo que no sujeta y quieres hacerlo mejor, o lo vas a hacer porque te están obligando a ello. Entonces, no es que el documento obligue directamente a no sujetar, pero sí restringe y vigila el uso de la sujeción y en cierta medida pone límites que hará que algunas entidades se lo piensen mejor a la hora de sujetar. Y llegará un momento en el que decidan dejar de hacerlo. Puede ser y algunas lo harán. En esa línea va a favorecer ese aspecto.

Pero, para que el país se convierta en un país que no sujeta hace falta más. No creo que solo esto conduzca a que nos convirtamos en un país que no sujeta. Para ello hacen falta el resto de líneas de trabajo antes comentadas.

Jose Pascual, director del programa No Sujetes de la Fundación Dignitas Vitae

Para mi es muy buena, porque para nosotros, todo lo que sea incentivar y sensibilizar la eliminación de las sujeciones y por la vía más rápida es muy positivo. También porque aparecen conceptos muy aclaratorios y propone que exista un protocolo. Hay residencias que no tienen ni protocolo para sujetar bien ni de eliminación de sujeciones, que son distintos.

A nivel de Fiscalía me parece una idea muy buena, aunque tiene sus limitaciones, ya que se limita solo a residencias y salud mental. No han ido más allá porque no llegan a controlar todo y han empezado por ahí.

Por otra parte, ellos mismos en la instrucción ponen que ellos no van a hacer de inspectores, pero sí van a supervisar. Esto significa que si Inspección y el mundo residencial no se lo toman en serio se puede quedar en nada. Es decir, tiene que haber una colaboración con todas las inspecciones autonómicas. Pero me parece muy oportuno que digan qué es lo que deben hacer los inspectores y en qué cosas se deben de fijar.

Hay dos apartados muy importantes, que son los de Presupuestos que han de concurrir en la aplicación de las contenciones, utilizada la palabra presupuestos de forma correcta como antes de los supuestos, y la Intervención del Ministerio Fiscal donde describe las partes que deben tener en cuenta las inspecciones. Otra de las cosas que me ha parecido muy bien es que se mencione un documento del Comité de Bioética Español.

La forma en la que se ha redactado y los principios en los que se basan va a hacer que las residencias, a pesar de la dispersión de normativas que existe porque cada comunidad autónoma tiene la suya, tengan que cumplir las normas y las leyes que ya tienen. Hay que recordar que hace 10 años sujetaba todo el mundo, pero ahora ya hay más sesnsibilización y a la gente le cuesta sujetar.

Al respecto, desde la SEGG, para la elaboración de sus aportaciones al Acuerdo sobre criterios comunes de acreditación y calidad de los centros y servicios del SADD, ha creado una comisión para el aspecto concreto de la atención libre de sujeciones en Residencias y Centros de Día ya contado para ello con varios expertos, entre ellos José Pascual y Ana Urrutia.

En estos momentos trabajo en esta comisión a propuesta de la Sociedad Española de Geriatría Gerontología para revisar y modificar el documento de 2014 de consenso con los criterios de funcionamiento de las sujeciones. Llevamos un año trabajando esa revisión y queremos publicar un documento técnico antes del verano.

Partiendo del hecho de que la Comisión de la SEGG lo que va a defender es no sujetar, apuntamos dentro de los ocho puntos claves, que la sujeción es excepcional y temporal porque siempre hay una alternativa para la sujeción, excepto si está justificada, si está indicada.

Los puntos clave, elaborados por Ana Urrutia y yo, son:

I. Todas las personas atendidas en centros residenciales tienen DERECHO a recibir una atención libre de sujeciones ya sean estas físicas, mecánicas, químicas o farmacológicas. Los cuidados que se reciban deberán tener las mismas garantías de cuidado y seguridad que al resto de personas usuarias.

II. Los centros deben tener un COMPROMISO FORMAL respecto a la atención libre de sujeciones que se acreditará mediante la existencia de una PLAN DE SUPRESIÓN DE SUJECIONES Físicas y Químicas que habrá de ser APROBADO por la entidad competente de la Comunidad Autónoma y cuya ejecución SE CONTROLARÁ POR EL SERVICIO que en cada territorio tenga encomendada la labor de inspección de centros.

III. El Plan contemplará la SUPRESIÓN TOTAL Y SEGURA de las sujeciones con la única posibilidad de su utilización de manera EXCEPCIONAL Y TEMPORAL.

IV. Es imprescindible FORMAR AL PERSONAL de atención directa en la atención libre de sujeciones.

V. No se implantará ninguna sujeción; solo en situaciones EXCEPCIONALES, en las que se haya claramente CONSTATADO EL FRACASO DE OTRAS MEDIDAS ALTERNATIVAS, se podrá utilizar sujeción física. Para justificar su uso se deberá DOCUMENTAR Y DETALLAR todos aquellos intentos alternativos realizados, los motivos de su fracaso y las consecuencias que se hubieran producido.

VI. Solo se sujeta de forma excepcional y temporal. Ante situaciones urgentes que cumplan las indicaciones establecidas. Además, estará sometida a un procedimiento documentado que cuente con prescripción médica, supervisión técnica, consentimiento informado, determinación de tiempos y formato de la sujeción, así como un análisis de riesgos en el uso de las sujeciones definidas. SERÁ OBLIGATORIA LA COMUNICACIÓN AL MINISTERIO FISCAL.

VII. Existencia de un PROTOCOLO DOCUMENTAL ESPECIFICO para aquellos casos de urgencia establecidas.

VIII. INDICACIONES DE USO DE SUJECIÓN (siempre cuadros agudos de urgencia vital):

• Situaciones o conductas que representen una amenaza para la integridad física de la persona.
• Situaciones o conductas que representen una amenaza para la integridad física de terceras personas.
• Protección de Programas Terapéuticos de urgencia vital.
• Necesidad de Reposo.
• En personas con enfermedad mental diagnosticada en situación de crisis aguda si el paciente lo solicita voluntariamente y el médico considera que existen criterios clínicos de indicación.

PUEDE CONSULTAR AQUÍ LA INSTRUCCIÓN DE LA FISCALÍA SOBRE EL USO DE MEDIOS DE CONTENCIÓN