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POR ANTONIO BURGUEÑO

Diferencias del programa Desatar

Antonio Burgueño, director del programa Desatar de CEOMA
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Antonio Burgueño, director del programa Desatar de CEOMA (Foto: JC)
Por Antonio Burgueño
miércoles 31 de agosto de 2022, 15:22h

Necesidad de destacarlas ante el “boom” de nuevas iniciativas, y ofertas de formación a profesionales y ayuda a centros, para eliminar sujeciones.

INDICE

  • INTRODUCCIÓN/ JUSTIFICACIÓN
  • EL PROGRAMA COMO REFERENCIA NACIONAL
  • NECESIDAD DE CONCIENCIACIÓN O DE “VER PARA CREER”
  • LO QUE PENSAMOS DE LAS ALTERNATIVAS A LAS SUJECIONES
  • LO QUE PENSAMOS DE LAS INDICACIONES PARA USAR SUJECIONES FÍSICAS
  • REFERENCIA ESPECÍFICA A LAS SUJECIONES FARMACOLÓGICAS O QUÍMICAS
  • MODELOS ASISTENCIALES Y PROGRAMA DESATAR
  • POSICIÓN SOBRE PROTOCOLOS Y NORMAS
  • TOLERANCIA – TOLERANCIA CERO
  • REQUISITOS PARA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DESATAR
  • ESTRATEGIA DESATAR
  • LO QUE PENSAMOS SOBRE LAS INICIATIVAS PÚBLICAS SOBRE LAS SUJECIONES
  • GRUPOS DESATAR REGIONALES Y EXPERTOS EN DESATAR
  • PROGRAMA DESATAR Y FORMACIÓN
  • CENTROS TOTALMENTE LIBRES DE SUJECIONES Y SISTEMA DE ACREDITACIÓN
  • ÉTICA DEL PROGRAMA DESATAR
  • RESUMEN DE LA ESTRATEGIA DESATAR

INTRODUCCIÓN

JUSTIFICACIÓN DE ESTAS EXPLICACIONES

El “boom” de ofertas de formación y ayuda para eliminar sujeciones que se ha producido este año, nos obliga a dejar claras las diferencias del Programa Desatar promovido por CEOMA. Creemos importante que queden claras las diferencias de enfoque, de experiencia y bagaje, y de conocimientos sobre un fenómeno tan altamente complejo como es el del uso de sujeciones en personas mayores, fuertemente influenciado por mentalidades y actitudes.

El Programa Desatar se puso al servicio de una organización nacional de personas mayores, para evitar conflictos de intereses, y para tener un alto grado de independencia y ausencia de afán de lucro, y finalmente ponerse al servicio de los principales interesados, las personas mayores, las personas en las que se centra el Programa.

Solo trabajamos en el ámbito de los cuidados a personas mayores en general, y personas con demencia en particular, dado que son las personas mayores con demencia quienes son objeto de sujeciones.

Los resultados de quienes han seguido las propuestas del Programa Desatar, si bien aún son humildes, ya que el logro se puede ver en casi dos centenares de centros, sí son suficientemente significativos para apoyar la actitud de “tolerancia cero” al uso de sujeciones en residencias, sin las excepciones que se están haciendo en los centros que no se han sumado a este enfoque.

Nos avalan más de 19 años de trabajo directo con centros, algo que nadie más puede decir en España, y es mucho lo que se aprende en esa actividad, y eso, lo aprendido directamente de los centros, de sus experiencias de éxito, es lo que llevamos a otros centros para ayudar a lograr que sean totalmente libres de sujeciones.

“No se puede desatar un nudo sin saber cómo está hecho”

EL PROGRAMA COMO REFERENCIA NACIONAL

El Programa Desatar es un referente en España, ya que fue la iniciativa pionera, hace ya casi veinte años, en proponer abordar las sujeciones como un problema y un fracaso, y en proponer que se trabajara sobre ello.

A partir del 2010, cuando ya habían sido comprobados y acreditados los 3 primeros centros libres de sujeciones en España, comenzaron a aparecer nuevas iniciativas desatar, para las cuales, de un modo u otro, el Programa Desatar fue un referente, si bien es cierto que tomaron caminos diferentes, con objetivos y enfoques diferentes.

Las primeras iniciativas que surgieron de algún modo como “derivadas” del Programa Desatar “mataron al padre” en su proceso de maduración y se posicionaron marcando diferencias.

El Programa Desatar no es quién para juzgar el proceder de otros, si bien es cierto que estamos preocupados por el surgimiento rápido de nuevas iniciativas, incentivadas por la demanda inducida por algunas administraciones públicas autonómicas, de momento en forma de formación – sensibilización.

NECESIDAD DE CONCIENCIACIÓN O DE “VER PARA CREER”

La irrupción reciente de nuevos “agentes” opinando sobre el uso de sujeciones, algunos oportunistas, ha cambiado cómo se ven las sujeciones y han influido en las fórmulas de actuación que se proponen para cambiar las cosas.

Hay quienes han querido ver el uso de sujeciones directamente como una forma de maltrato, y otros como una mala práctica. Muchos han sido los que han “comprado” ese enfoque, y recientemente lo han hecho varios responsables públicos, que creen que promoviendo acciones de concienciación se solucionará el problema, sin comprender la complejidad del fenómeno.

El Programa Desatar, después de casi 20 años actuando, no considera necesaria más concienciación. Hemos aprendido que lo que ocurre es que los profesionales ven difícil llegar a prescindir de las sujeciones, y que muchos son los que han tenido que verlo para creerlo, lo que nos llevó a plantear como estrategia de éxito, ir a por las sujeciones, a por todas, se piense lo que se piense, ya que los resultados hablarán por si mismos.

LO QUE PENSAMOS DE LAS ALTERNATIVAS A LAS SUJECIONES

Sin cambio de mentalidad no existen alternativas válidas a las sujeciones. Si prevalece la idea de que evitar caídas en personas mayores es algo en lo que debemos ser drásticos y que hay que ir a por todas, cueste lo que cueste, lo verdaderamente efectivo y justificado es evitar que la persona se mueva, y para conseguir que no se mueva no existe nada tan efectivo como una sujeción.

Las sujeciones no tienen alternativas.

Llevamos años escuchando que una sujeción se utiliza como último recurso, lo cual convierte a la sujeción en algo sin alternativas. Cuando se dice, y son muchos quienes lo dicen, incluso en documentos formales, y normas, que la sujeción solo se justifica cuando se han agotado otras alternativas, en realidad se están justificando todas las sujeciones prevalentes.

Nos preocupa que irrumpan distribuidores de ayudas técnicas que afirman que sus productos son la solución a las sujeciones. Son preocupantes slogans como “el fin de las caídas en residencias” atribuible a un dispositivo detector de movimientos. Una cosa es que algunas ayudas técnicas puedan contribuir a mejorar la seguridad de los centros, y otra cosa es atribuirles la capacidad de lograr la eliminación de las sujeciones.

No es raro oír hablar de algunas ayudas técnicas como alternativas a las sujeciones, y es muy fácil comprobar que fracasan como tales, cuando a pesar de contar con ellas, se siguen aplicando las sujeciones.

Es cierto que las deficiencias de seguridad física pasiva ambiental y organizativa que encontramos en muchas residencias son muchas y graves, pero además de corregirlas, y de corregir el uso inapropiado de fármacos, será necesario un cambio de mentalidad sobre seguridad y riesgo, especialmente en el cuidado a las personas con demencia, para quienes el “riesgo positivo” adquiere un valor especial.

LO QUE PENSAMOS DE LAS SUPUESTAS INDICACIONES

Sin recurrir a la trampa de mezclar las sujeciones de las que hablamos como un problema de las residencias con, por ejemplo, las órtesis, no se puede decir que las sujeciones tienen indicaciones, ya que estaríamos tratando de validar médicamente la coerción sostenida, y forzar a una persona a un comportamiento que puede ser ilegal sin autorización judicial, aun siendo supuestamente “por su bien”, y digo supuestamente porque siempre hay formas, en una residencia, de proveer una seguridad razonable sin ser coercitivo, y la más contundente demostración de que esto es cierto, es la existencia de centros totalmente libres de sujeciones, 68 de los cuales llevan más de 5 años sin utilizarlas en ninguna circunstancia.

No podemos aceptar que se afirme que las sujeciones que normalmente se están utilizando en las residencias pueden tener sus indicaciones, pues estaríamos aceptando que los equipos que apuestan por no utilizar sujeciones son en cierto modo negligentes.

Suponemos que, para quienes hablan de las sujeciones como una forma de maltrato, o como una mala práctica, hablar de indicaciones de las sujeciones es equivalente a hablar de indicaciones de los malostratos o las malas prácticas.

REFERENCIA ESPECÍFICA A LAS SUJECIONES FARMACOLÓGICAS O QUÍMICAS

Si para las sujeciones físicas cabe discutir qué es y que no es una sujeción, para las sujeciones químicas no digamos. De hecho, tras décadas de debate, no contamos con una definición de sujeción química de consenso internacional como en el caso de las sujeciones físicas, lo que se traduce en que existen tantas definiciones como profesionales con voluntad o interés en definirlas.

Es cierto que en el caso de las químicas no es necesario exigir por norma que sean prescritas por un médico, ya que utilizar fármacos sin prescripción médica sería ilegal. Otra cosa es el consentimiento informado escrito, que en España no se ha utilizado para las sujeciones químicas hasta ahora, a pesar de llegar a utilizar fármacos “fuera de indicación autorizada” o “fuera de ficha técnica” para restringir a personas que viven en residencias. También es cierto que no es fácil que se admita que se están usando esos fármacos con fines restrictivos, a pesar de lo obvio que es en muchos casos, como muchas de las prescripciones “si precisa” de antipsicóticos.

El abuso de psicotrópicos en residencias se da mas en personas con demencia, y está fuertemente relacionado con conductas y alteraciones del sueño que esas personas pueden presentar, y hay que decir que no todo el interés en poder utilizar esos fármacos en personas con demencia es puramente médico, sino que hay intereses más espurios.

Obviamente, el uso de fármacos psicotrópicos en las residencias preocupa al Programa Desatar, y en especial su uso con fines restrictivos, si bien tenemos nuestra propia interpretación de lo que es una sujeción química, y nuestra propia aproximación para acometer el problema. Los fármacos psicotrópicos se pueden utilizar sin fines restrictivos, y en muchos casos pueden buscar aliviar sufrimiento, o mejorar el desenvolvimiento de una persona, por lo que nosotros preferimos hablar de promover un uso apropiado de fármacos psicotrópicos, mejor que de eliminación de sujeciones farmacológicas.

Promover un uso apropiado de fármacos psicotrópicos es una de las líneas estratégicas para lograr y consolidar un centro libre de sujeciones físicas.

MODELOS ASISTENCIALES Y DESATAR

Desatar no es incompatible con ningún modelo asistencial, y tampoco es imprescindible un modelo para eliminar sujeciones, eso lo hemos aprendido bien.

Por referirnos a un modelo muy en boca de todos, en los últimos años, el modelo de ACP, sabemos que su aplicación no ha llevado a la erradicación de las sujeciones, y que existen muchos centros que afirman estar aplicando el modelo de ACP y que siguen utilizando sujeciones. A este respecto, el Programa Desatar está en el posicionamiento de que no se puede aplicar la atención centrada en la persona, de una forma integral y natural, que está siendo objeto de sujeciones físicas o farmacológicas. También podemos afirmar que el empeño de evitar una sujeción o de retirar una que se está utilizando sí que lleva a centrarse en la persona de una forma intensa e individualizada.

Respecto a aspectos filosóficos existenciales, de aproximación a las personas con demencia en particular, el Programa Desatar se enmarca en la promoción del “riesgo positivo”, con la específica consideración de que es necesario aceptar una cuota de riesgo como parte esencial de un buen cuidado.

POSICIÓN SOBRE PROTOCOLOS Y NORMAS

Nosotros no proponemos ni protocolos ni normas, sino que proponemos que en cada centro se haga su propio planteamiento y dibuje su propio camino. Hemos aprendido que los protocolos y normas impuestos desde fuera tiene efectos contraproducentes, tanto desde el punto de vista de actitudes, como de inhibición de la creatividad necesaria para abordar los casos más complejos, que finalmente se quedan sin resolver, teniéndose que aceptar un cierto grado de tolerancia.

Consideramos que los equipos, en general, pueden saber qué hacer, a partir de una mínima orientación estratégica.

Hemos aprendido que, para cada centro la eliminación de las sujeciones es un desafío diferente, que depende de factores estructurales y organizativos, y de necesidades de formación, diferentes, por lo que vimos que es necesario un enfoque estratégico, que comienza por hacer un diagnóstico de su realidad, y unas líneas estratégicas de acción que se les propone a la dirección y mandos, y al equipo técnico.

Consideramos necesario huir de normas y protocolos generales, y que sean los propios equipos empoderados quienes establecen el camino a seguir.

Las entidades que han trabajado con el Programa Desatar cuentan con equipos en sus centros que han sido capaces de lograr el estándar de centro totalmente libre de sujeciones solos, desarrollando sus propios procedimientos y estrategia. Es un logro de la organización y no un logro de normas que se les ha dado, lo que resulta en logros muy consistentes y que se mantienen indefinidamente en el tiempo.

TOLERANCIA. TOLERANCIA CERO

En el rodaje de más de 19 años del Programa Desatar hemos pasado por diferentes niveles de tolerancia. Aprendimos que mantener un margen de aceptación, aceptar algunas, aceptar un porcentaje, condenaba a los centros a fracasar frente a la posibilidad de erradicarlas todas. En los últimos años, y a diferencia de otras propuestas, el Programa Desatar propone ir a por todas desde el principio, ya que finalmente hemos aprendido que así no solo se erradican, sino que el proceso de eliminación se traduce en una transformación profunda de la organización, en términos de ajustes y adecuaciones, y adquisición de conocimientos y experiencia. Sabemos que el uso o no uso de sujeciones es sobre todo una cuestión de actitud, y que la actitud de tolerancia cero que proponemos es clave para ir a por todas.

Los centros libres de sujeciones nos están enseñando que es posible la total erradicación de esa práctica, y que ello no conlleva menos seguridad para los residentes, ni aumento de personal.

Hemos aprendido que la mayoría de las entidades del sector de los servicios sociales prefieren que se les permita un cierto grado de tolerancia, y que han querido ver la tolerancia cero como una exigencia exagerada, pero también han sido muchas las entidades que han apostado por nuestro enfoque lo que nos ha permitido demostrar que es posible prescindir totalmente de ellas y que los centros que lo logran obtienen grandes resultados asistenciales.

El Programa Desatar, desde el 2010 propone una “tolerancia 0” a la aplicación de sujeciones físicas en residencias para personas mayores.

REQUISITOS PARA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DESATAR

Consideramos que es imprescindible el apoyo inequívoco desde arriba, lo que implica que solo trabajamos con entidades en las que los directivos tienen claro que quieren ir a por todas, lleve el tiempo que lleve, y que tienen que apoyar las decisiones y medidas que se tomen en el seno del equipo técnico empoderado.

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ESTRATEGIA DESATAR

Nuestra propuesta no es solo eliminar sujeciones, sino que además exista una estrategia efectiva para no aplicar sujeciones nuevas, y así lograr un escenario libre de sujeciones consistente.

Solo con no aplicar nuevas sujeciones, todos los centros del mundo acabarían siendo totalmente libres de sujeciones.

Técnicamente es más fácil evitar una sujeción nueva que retirar una que ya se lleva tiempo utilizando, si bien es cierto que evitarla no es solo una cuestión técnica, y hace falta una estrategia especial para poder llegar a no aplicar sujeciones nuevas, una estrategia que nosotros hemos refinado, y que está dando resultados en todos los centros con los que la hemos compartido.

Es necesaria una estrategia para el centro, y el inequívoco apoyo de los directivos de la entidad, para lograr un centro totalmente libre de sujeciones.

SOBRE LAS INICIATIVAS PÚBLICAS SOBRE LAS SUJECIONES

No se puede esperar mucho de los posicionamientos públicos al respecto del uso de sujeciones, ya que las administraciones son conscientes de que dicho uso es fruto de decisiones de profesionales sanitarios.

Recientemente ha habido 2 iniciativas, con apariencia de novedosas, una desde la fiscalía general del estado, y otra desde el ministerio de derechos sociales, que hablan de “atención libre de sujeciones” pero que se traducen en que sus acciones van a ser, de control en el caso de los fiscales, y de promover la concienciación en el caso del ministerio, en ambos casos sobre la base de límites para el uso que legalmente no pueden ir más allá que exigir prescripción médica y consentimiento informado, pues los demás son subjetivos e interpretables, dejando la última palabra sobre si son o no necesarias y están justificadas, sobre si hay o no alternativas, o sobre el tiempo de uso, en manos de los médicos y los equipos de los centros.

La impresión que dan esas nuevas referencias normativas es que quienes las elaboran consideran la sujeción como un maltrato o abuso, o en todo caso una mala práctica, y que han considerado que lo único que pueden hacer es controlar su uso y concienciar, y para concienciar se va a gastar mucho dinero público en formación. La experiencia de otros países, y la nuestra, nos dice que la formación aislada no sirve para erradicar el uso de sujeciones, lo que nos lleva a decir que, dentro de unos años, cuando se hayan agotado los recursos públicos en formación, el uso de sujeciones será semejante al actual.

Respecto del control público sobre el uso de sujeciones en residencias, decir que ya hace tiempo que se realiza y que los inspectores de servicios sociales comprueban si las sujeciones cuentan con prescripción y consentimiento hace años. Y a ese respecto, también se puede añadir que ese control no ha servido para reducir su uso en los últimos 10 años.

Cuando las administraciones públicas competentes maduren y puedan ejercer un mayor control sobre la actividad asistencial de las residencias, insistiremos en que la prevalencia de sujeciones se debe considerar un indicador de calidad negativo, que se ha de monitorizar y que debe darse a conocer públicamente, haciendo público cada dato de cada centro, en un lugar al que puedan acceder con facilidad todos los ciudadanos.

GRUPOS DESATAR REGIONALES Y EXPERTOS EN DESATAR

Pudiendo contar con múltiples experiencias sólidas desatar en toda España se decidió, para poder responder a la demanda de ayuda y formación, crear “grupos desatar” regionales, que en número de 3 cubren toda la geografía del estado. Los grupos están constituidos por expertos en desatar, en la medida que han liderado procesos desatar en centros, logrando centros totalmente libres de sujeciones consistentes y mantenidos en el tiempo.

PROGRAMA DESATAR Y FORMACIÓN

La formación que impartimos es resultado de la acumulación de evidencias y experiencia con los centros, pudiendo llegar a discernir, tras muchos años de intervenciones, que es lo que resulta más útil para los equipos, y en función de las características de la casuística atendida de cada centro. Hasta ahora hemos impartido la formación en los siguientes bloques:

  • Comprendiendo la complejidad del fenómeno del uso de sujeciones en residencias
  • Estrategia para lograr un centro libre de sujeciones
  • Manejo de la seguridad y el riesgo en una residencia- Tomando como referencia las caídas
  • Génesis y prevención de los SPCD reactivos. - Evitando las sujeciones farmacológicas
  • Adecuaciones y ajustes para cuidar a personas con demencia en una residencia
  • Ética aplicada a la atención en residencias
  • Seguridad legal asistencial en residencias

Nos adaptamos a la demanda y necesidades, y como cabe esperar, pondremos nuestra experiencia, y la experiencia de quienes han trabajado con nosotros el “desatar” en sus centros, a disposición de todos, se enfoque como se enfoque la formación promovida por las administraciones públicas, y la consideremos más o menos efectiva, pues es necesario llegar a muchos profesionales, y con formadores expertos al menos se conseguirá una mejor comprensión del fenómeno, y de los factores que influyen en él. Confiamos en los profesionales que han liderado el proceso desatar en los centros, y esperamos que cuando se encargue formación sobre sujeciones se busquen ese tipo de docentes-expertos.

CENTROS LIBRES DE SUJECIONES Y SISTEMA DE ACREDITACIÓN

CEOMA, no se conforma con un porcentaje bajo de sujeciones, sino que exige que los centros sean totalmente libres de sujeciones, y que sean comprobados para verificarlo, y que acepten hacer pública su acreditación, de manera que cualquier ciudadano pueda conocer esa realidad.

CEOMA carece de afán de negocio, por ser lo que es, y solo actúa con la idea de favorecer la mayor calidad de vida de las personas mayores españolas, y exige que el Programa Desatar no busque hacer negocio con su actividad, a fin de evitar estímulos perversos que le hagan modificar su tolerancia a las sujeciones por conseguir “clientes”.

Cuando CEOMA acredita a un centro como “centro libre de sujeciones”, habla de un centro con “0” sujeciones físicas y un demostrado uso apropiado de fármacos psicotrópicos.

ÉTICA DEL PROGRAMA DESATAR

En las residencias españolas existe un patrón de uso diario en la mayoría de los casos, un patrón del que cabe esperar serias consecuencias para la salud e integridad de la persona mayor. La elevada prevalencia en España y ese patrón de uso diario nos hicieron ver el uso de sujeciones como un problema de salud pública de los que se deben abordar desde la “prevención cuaternaria”, esa vertiente de la medicina preventiva que se fija en ese conjunto creciente de bien intencionadas actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidad y necesidad, y el más que probable daño a la persona objeto de atención.

No existe ninguna evidencia científica que respalde el uso de sujeciones físicas en personas mayores, y sin embargo sí que existen evidencias de sus efectos dañinos.

Se puede considerar que la “prevención cuaternaria” es la actualización científica del principio “primum non nocere”, que hemos traído a la aplicación de las sujeciones por las evidencias que existen sobre los daños que causa, y porque la aplicación de medidas de sujeción parece responder en muchos casos a la conveniencia de terceros.

No es posible, éticamente hablando, validar el uso de sujeciones con los principios de beneficencia, autonomía, y justicia, y el principio de no maleficencia obliga a evitar hacer daño.

Las sujeciones no pueden nunca cubrir una deficiencia, falta de capacidad profesional, o defectos organizativos o en el entorno.

Respecto de quienes defienden las sujeciones como un “mal menor”, decir que para validar una acción mediante el principio del mal menor es necesario que se cumpla que la acción debe ser en sí buena o indiferente, que el efecto malo no puede ser ni causa ni medio para el efecto bueno, que no debe existir ninguna otra alternativa, y que el efecto bueno debe ser proporcionalmente superior al efecto malo.

Cuidar sin sujeciones es, de algún modo, un regreso a un modelo en el que se acepta una cuota de incertidumbre sobre la vida de las personas que están asistencialmente a nuestro cargo, frente a un modelo opuesto, paternalista y proteccionista, en que se utilizan normalmente sujeciones en busca de una "certeza" de que a la persona a nuestro cargo no le van a suceder accidentes, lo cual se traduce en una tranquilidad para "todos" a la que es difícil renunciar, aunque las evidencias nos pongan delante que para las personas objeto de sujeciones se producirán pérdidas, funcionales y en su calidad de vida, sin olvidar aspectos de vulneración de derechos fundamentales, y de dignidad humana.

CIERRE

RESUMEN DE LA ESTRATEGIA DESATAR

La veteranía es un grado, especialmente cuando se habla de un fenómeno tan complejo y cuando se ha tenido la oportunidad de aprender de las distintas iniciativas que se han dado para lograr centros totalmente libres de sujeciones, por parte de las diferentes organizaciones que se han sumado al Programa Desatar.

El programa Desatar propone:

  • Ir a por todas desde el principio. Tolerancia 0
  • Huir de protocolos, guías o normas
  • Empoderar a los equipos en la medida de sus necesidades
  • Trazar una estrategia propia, para cada centro, que siempre incluya una línea de prevención de nuevas sujeciones
  • Especializarse en el cuidado a personas con demencia
  • Un uso apropiado de fármacos psicotrópicos

Y con esas propuestas deja claras cuales son las diferencias con otras iniciativas.

Antonio A. Burgueño, Director Médico del Programa Desatar

Presidente de la Comisión de Salud y Coordinación Sociosanitaria de CEOMA

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