Explicando la tolerancia cero del programa Desatar de CEOMA al uso de sujeciones en residencias

INTRODUCCIÓN/ JUSTIFICACIÓN

Hay quienes dicen que la tolerancia cero al uso de sujeciones es cosa de "fundamentalistas", y otros, aquellos que sin darle muchas vueltas consideran que las sujeciones son malostratos, confunden la tolerancia cero a las sujeciones con la tolerancia cero a los malostratos. El Programa Desatar considera que nadie aplica una sujeción para maltratar a alguien, y por tanto no se deben mezclar sujeciones con malostratos.

La tolerancia cero del Programa Desatar está enfocada a una estrategia para centros, los centros que se proponen eliminar sujeciones, y no tanto a tomar una posición general sobre el uso, algo que más adelante explicaré.

Hace 20 años, cuando nació el Programa Desatar, el planteamiento inicial fue proponer una reducción del uso de sujeciones físicas en España, dados los datos, y hasta al menos parecernos a la mayoría de los países de nuestro entorno. Pero reducir te lleva a preguntarte ¿hasta cuánto?, ¿cuántas sujeciones hay que mantener y por qué?

Entonces surgió el editorial del "journal of gerontology" de Joseph H. Flaherty de 2004, titulado "zero tolerance for physical restraints: dificult but not impossible", y nos disparó la curiosidad por esa posibilidad. Seleccionamos una metodología para intervenir en centros con sujeciones, centros dispuestos a participar en el "desatar", y empezamos a trabajar con ellos, sin saber seguro hasta donde se podía llegar. Dos años después surgieron los primeros centros totalmente libres de sujeciones físicas.

Esos primeros centros libres nos hicieron parar para revisar las acciones llevadas a cabo, y los resultados, no solo de comprobar que no se usaban sujeciones, sino ambién que no se había afectado la seguridad de los residentes de forma significativa, para lo cual tuvimos que poner el foco en la incidencia de caídas y especialmente en la incidencia de fracturas de cadera, por tomar una de las consecuencias graves de las caídas, que es más fácil de ver y de contar con datos de referencia en España y países de nuestro entorno. También queríamos comprobar a qué había llevado ese nivel de tolerancia cero que habían tenido, qué aspectos organizativos habían cambiado, y qué adecuaciones ambientales y de los entornos físicos que se habían hecho, así como en qué habían cambiado los profesionales.

Una vez comprobado que era posible, sin hipotecas de seguridad, decidimos proponer "ir a por todas" desde el principio, "tolerancia cero", y así llevamos apoyando a los centros desde el 2010.

No solo hemos ido comprobando decenas de nuevo centros libres de sujeciones cada año, sino que hemos ido observando su transformación, primero para lograrlo, y después para mantenerse libres indefinidamente.

Finalmente, se adoptó la tolerancia cero, no como una cuestión moral sino como una cuestión estratégica, ya que abordar las sujeciones con esa tolerancia interesa no solo por eliminar el uso, sino por otros efectos que hemos venido observando, y que son muy interesantes para los centros y las organizaciones de cuidados de larga duración. Proponemos la tolerancia cero al uso de sujeciones como la actitud conveniente, y ya veremos si alguna vez se vuelve necesario utilizar una. Hasta ahora, dos décadas después, la experiencia con centros libres de años de antigüedad nos enseña que finalmente no se dan las circunstancias que obligan a un uso, si se ha aplicado la estrategia que proponemos.

En el Programa Desatar sabemos que es posible llegar a trabajar sin sujeciones, pues tenemos el privilegio de comprobar todos los centros totalmente libres de sujeciones.

Hoy día todas las residencias de España están en la tarea de incidir en el uso de sujeciones, pero la mayoría de las veces con un enfoque que puede no ser el ideal para un objetivo tan ambicioso como es el de llegar a una atención libre de sujeciones de verdad. La actitud dominante viene siendo la de marcarse como objetivo la reducción de sujeciones con el foco en las que son más difíciles de justificar, no abandonando la dea de que algunas serán necesarias, y esas hay que aprender a justificarlas bien, para no tener problemas con las inspecciones, o con la ley. Es cierto que es una actitud que da seguridad legal, pero que se convierte en una barrera para lograr centros libres de sujeciones, aun siendo posible.

Una de las razones por la que muchos profesionales no ven cómo se puede llegar a prescindir totalmente de las sujeciones es que las sujeciones no tienen alternativas. Sin embargo, es posible cuidar sin utilizarlas. Cuando la clave de la seguridad que se puede dar en una residencia es la severa inmovilización de la persona, no hay ninguna alternativa para lograr esa pretendida seguridad mejor que una sujeción. Así, una de las claves es cambiar de forma de enfocar la seguridad y el manejo de caídas.

COMPRENDIENDO LA COMPLEJIDAD DEL FENÓMENO. - CLAVE PARA LA ESTRATEGIA

La realidad de las sujeciones en cuanto a las personas objeto de atención en las residencias generalistas se refiere, es que son las personas con demencia las andidatas a ser objeto de ellas, y por ello hay que tener en cuenta que más del 60% de las personas que viven en esos centros son personas que están en procesos de demencia, cifra que ha aumentado en la última década de forma significativa.

Efectivamente, que se trate de personas que viven con demencia en la residencia, es la principal razón por la que se complica la cosa, ya que, al tratarse de personas incompetentes, serán otros los que decidan por ellos, entrando en escena la influencia de las familias en las tomas de decisiones asistenciales del centro. Pero además se complica clínicamente la realidad, ya que es necesario especializarse en cuidar a personas con demencia en fases avanzadas, y comprender el significado de los SPCD reactivos que presentan, comprender la evolución de las necesidades, las necesidades de seguridad física pasiva y de entornos protésicos, así como de unas políticas organizativas que tengan en cuenta todo ello y sus cambios fisiológicos a lo largo del ecorrido del proceso de demencia.

Otro factor que complica la cosa es que en el ámbito de los servicios sociales se ha hecho legalmente responsables del uso a los médicos, extrapolando iniciativas legislativas de otros países, especialmente USA, donde se recurrió a ellos para que fueran garantes de un uso limitado y excepcional. Esto ocurrió en USA en el 91 del siglo pasado, y hasta entonces aplicar una sujeción era cosa de enfermería.

En España, hasta hace 2 décadas, las sujeciones físicas eran aplicadas hasta por auxiliares de enfermería en las residencias, y es cierto que las normativas que surgieron obligando a contar con prescripción facultativa y consentimiento informado escrito, han ido cambiando aquella realidad. Y en la mayoría de los hospitales de agudos españoles que conozco, son los profesionales de enfermería quienes deciden la aplicación de sujeciones físicas, aún hoy en día. De hecho, la actitud dominante de los médicos especialistas del hospital, exceptuando los psiquiatras, es admitir que las sujeciones físicas son cosa de enfermería.

Estas residencias de ancianos aseguran trabajar sin contenciones

Hace ya años, a cuenta de las novedades legislativas que surgieron, se generó un debate que, aunque muchos lo tengamos claro, oficialmente no se ha resuelto, que consistió en preguntarse si ¿las sujeciones físicas que se aplican en las residencias son una medida terapéutica, un tratamiento médico, o son un cuidado?

En España, hay quienes han interpretado la normativa como que las sujeciones son cosa de médicos, y que por tanto hay que establecer unas indicaciones para usarlas. Lo cierto es que existen fuertes argumentos para considerar que no hay indicaciones médicas para aplicar sujeciones en una residencia. Explicaremos algunos.

En todos los contextos y todos los textos se habla de sujeciones como algo excepcional, algo a evitar, y si establecemos que existen indicaciones, estaremos obligados a aplicarlas en los casos indicados, lo que viene a contradecir la idea de que son algo a evitar, último recurso, uso extraordinario, limitado de forma extrema en el tiempo, etc.

Los centros libres de sujeciones vienen a poner en evidencia que no existen indicaciones medicas para aplicar una sujeción en una residencia, salvo que se considere que en esos centros se está negando ese tratamiento a quienes lo pueden necesitar. Es cierto que los centros libres cuentan con estrategias, adecuaciones, ajustes organizativos y profesionales expertos, lo que se traduce en que no se producen situaciones en las que se vean necesarias.

Es necesario diferenciar razones para utilizar una medida e indicaciones médicas. Es cierto que para el uso de sujeciones se dan razones y que a muchos les parece razones de peso, pero eso no les da categoría de indicaciones.

Por último, otra cuestión que complica la cosa es que el fenómeno de las sujeciones es diferente en los diferentes ámbitos asistenciales, no pudiéndose extrapolar directrices ni pautas de uno a otro. En el caso del ámbito de la psiquiatría sí que están los médicos fuertemente implicados en el uso de las sujeciones, para las cuales hablan de indicaciones y se dan consistentes protocolos de aplicación, pero las sujeciones en psiquiatría no tienen que ver con las sujeciones en un hospital de agudos, ni con las sujeciones que se practican en las residencias, donde además tienden a prolongarse en el tiempo, no solo por las razones iniciales para su uso, sino por los efectos físicos y conductuales que provocan, afectando a la estabilidad del tronco, o induciendo a un mayor riesgo de caídas graves, por ejemplo.

UNA CUESTIÓN DE ESTRATEGIA/ TOLERANCIA CERO - MOTOR DE CAMBIOS

La actitud de tolerancia cero no solo permite llegar a una atención libre de sujeciones en las residencias, sino que también se convierta en un motor de cambios, un motor de transformación de los centros, pudiéndose observar el profundo cambio que se da en un centro cuando logra ser libre y cuando se mantiene libre en el tiempo.

En gran medida es también un impulsor de la especialización en demencias de los profesionales de las residencias, que además adquieren una experiencia que cuando se usaban sujeciones, físicas y farmacológicas, no era posible, pues las sujeciones no dejan ver a la persona con demencia, ni dejan que se les cuide de forma más técnica y humana.

RESULTADOS. - TRANSFORMACIÓN DE LOS CENTROS

Los centros libres son centros transformados, y la transformación es mayor cuanto más tiempo pasa siguiendo libres. ¿Se imaginan un centro que lleva más de 5 años totalmente libres de sujeciones?. Nosotros conocemos con detalle 69.

Algunos de los resultados observados en esos centros libres veteranos son:

. Nuevos valores (p.e.: riesgo positivo)
. Nuevas actitudes (menor prevalencia de Burn-out de los PAD)
. Manejo de Caídas (Seguridad física pasiva y énfasis en consecuencias)
. Uso más apropiado de fármacos psicotrópicos (p.e.: conciliación)
. Especialización en demencias y prevención y manejo de SPCD reactivos
. Entornos más protésicos
. Ambientes + pensados (teniendo en cuenta etapas del proceso de demencia y necesidades)
. Nuevas Políticas asistenciales (p.e.: política de vida nocturna)

ASPECTOS FILOSÓFICOS DE VIVIR CON DEMENCIA EN UNA RESIDENCIA - ACP

En la convicción de que se puede vivir bien con demencia en una residencia, se hace imprescindible conseguir que esas personas vivan libres de sujeciones físicas y farmacológicas.

Las personas con demencia sometidas a sujeciones son excluidas de la ACP mientras tengan que vivir detrás de ellas.

En el mundo anglosajón se introdujo hace más de una década la necesidad de aceptar una cuota de riesgo como parte esencial de un buen cuidado a las personas con demencia, y lo dieron en llamar "Riesgo positivo".

Si consideramos que evitar los movimientos de una persona es la clave para que estén seguros, estamos en el deber moral de cambiar de enfoque, pues "es peor el remedio ue la enfermedad"

CIERRE/ DESATAR 2.0

Una nueva línea de investigación en la que estamos, que se puede considerar como el "desatar 2.0" es la de promover centros especialmente amigables para las personas con demencia, a partir de centros ya libres de sujeciones.

Estamos trabajando con una batería de 66 estándares de desempeño, que tomando como base el estándar de oro de ser libre de sujeciones, su cumplimiento va a resultar en que las personas con demencia vivan mejor en las residencias. Pronto tendremos resultados que publicar.

Antonio A. Burgueño, Director Médico del Programa Desatar