El reto de desinstitucionalizar se atasca: "Solo con ayuda a domicilio no es suficiente"

La apuesta por avanzar hacia una atención más centrada en el domicilio se encuentra con una realidad que el Índice DEC 2025 pone de manifiesto: los servicios de atención domiciliaria siguen teniendo una cobertura e intensidad limitadas. Para Gustavo García, uno de los responsables del informe elaborado por la Asociación de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales, "solo con ayuda a domicilio no es suficiente" para atender a las personas con mayor grado de dependencia.

El aumento de recursos aprobado recientemente abre una oportunidad, pero su aplicación se enfrenta a dificultades de gestión, contratación y disponibilidad de profesionales.

El Índice DEC señala que 10 de los 14 indicadores de cobertura de prestaciones y servicios mejoraron respecto al año anterior. Sin embargo, el reducido desarrollo de aquellos recursos que deberían servir de apoyo a las estrategias de desinstitucionalización sigue siendo uno de los principales retos del sistema.

La Ayuda a Domicilio apenas ha pasado del 4,7% al 5,8% de cobertura entre las personas mayores de 65 años desde 2010. Su intensidad media es actualmente de 21,1 horas mensuales, solo 6,9 horas más que entonces, aunque el informe destaca que esta cifra ha aumentado durante los cuatro últimos años. Si se considera exclusivamente la Ayuda a Domicilio como prestación de derecho incluida en el Catálogo de la Dependencia, la intensidad media alcanza las 38 horas mensuales: 19,7 horas para el Grado I, 43,8 para el Grado II y 65,5 para el Grado III.

Es precisamente sobre los límites de este modelo donde García introduce una advertencia: incluso con más horas, la ayuda a domicilio no puede por sí sola sostener una atención basada mayoritariamente en el hogar para las situaciones de mayor dependencia.

Más financiación, pero no solo una cuestión de dinero

La reforma de la Ley de Dependencia y el incremento de financiación que las comunidades autónomas están recibiendo desde julio plantean la posibilidad de mejorar unos servicios cuyo desarrollo ha sido limitado durante años. Pero García pide distinguir entre la disponibilidad de recursos y la capacidad real de ponerlos en marcha. "A ver, una cosa son los deseos y otra la realidad", señala. Las comunidades autónomas están recibiendo esa cantidad, pero las situaciones son diferentes. En algunos territorios existe una lista de espera muy grande, mientras que en otros, como Aragón, el principal problema es la intensidad del servicio.

"Tenemos una intensidad de ayuda a domicilio bajísima", explica. Según los datos que maneja García, la media global en Aragón es de 11 horas frente a las 23 estatales. Y en el ámbito de la dependencia, añade, "ocurre lo mismo". El responsable del Índice DEC apunta así a una dificultad que no desaparece automáticamente con el incremento presupuestario. "El problema aquí es que no se puede aumentar fácilmente", afirma.

Una de las razones se encuentra en los contratos existentes. Hay pliegos que ya fijan el número de horas que presta una empresa y no es posible ampliarlo de un día para otro. "Tienes que hacer unas reformas de determinados pliegos de contratación porque el servicio domiciliario en su mayor parte está contratado con empresas", explica.

A ello se suma otro problema: encontrar trabajadores para prestar el servicio. "Hay unas dificultades tremendas para encontrar trabajadores para el servicio", señala García, que considera que en los medios rurales la situación es todavía más complicada. Por eso, aumentar la intensidad de la Ayuda a Domicilio exige resolver simultáneamente problemas "de tipo organizativo, de tipo contractual y de tipo de encontrar personas que presten el servicio".

"Ahora ya no es un problema de dinero, es un problema de gestión"

García matiza que la financiación continúa siendo un elemento importante, pero considera que el incremento aprobado cambia sustancialmente el escenario. "No, no, también es un problema de dinero, que ahora ya deja de serlo bastante, por suerte", responde. De hecho, califica el incremento de "sorprendente" y asegura que le parece "algo inaudito en el mejor sentido de la palabra", hasta el punto de que supera lo que habían solicitado.

A partir de ahora, considera fundamental que las administraciones públicas, especialmente las comunidades autónomas y también las entidades locales, sean capaces de adaptar sus pliegos y contratos para ampliar el servicio. Y existe otra consecuencia que, a su juicio, debería tener el aumento presupuestario: una mejora de los salarios de quienes trabajan en la atención domiciliaria: "Uno de los temas que creo que está este incremento presupuestario debería suponer son incremento de los salarios, inevitable".

Pero inmediatamente aparece otra dificultad: la relación entre los salarios y las condiciones económicas fijadas en los contratos, agravada por la aplicación de la Ley de Desindexación. García pone el ejemplo de una empresa a la que se exige pagar un 10% más a sus trabajadores mientras el precio por hora establecido en el pliego permanece sin cambios. "Eso es diabólico", resume.

La conclusión es clara: "Llevamos años con el problema del dinero. Ahora ya no es un problema de dinero, es un problema de gestión", aunque precisa que no se refiere a que las administraciones no sepan gestionar, sino a que "las dificultades de los procedimientos administrativos nos comen".

"Solo con ayuda a domicilio no es suficiente"

La cuestión adquiere otra dimensión cuando se relaciona la atención domiciliaria con la desinstitucionalización. El Índice DEC sitúa el desarrollo de estos servicios entre los principales retos para avanzar en estrategias que permitan a las personas continuar viviendo en sus hogares. Sin embargo, García advierte de que la propia naturaleza de la Ayuda a Domicilio establece límites importantes.

"Este es el único tema en el que hubo división de opiniones entre los expertos", explica. La Ayuda a Domicilio siempre ha sido considerada un servicio fundamental para que una persona pueda seguir en su casa cuando necesita cuidados. Y continúa teniendo un papel importante. Para una persona mayor o con discapacidad con determinadas limitaciones, una ayuda domiciliaria preventiva puede ser "un recurso importantísimo para su calidad de vida". También puede resultar útil en el Grado I de dependencia cuando existe algún apoyo familiar o vecinal.

La situación cambia, sin embargo, cuando aumenta el grado de dependencia. "Para un grado II o III, una ayuda a domicilio no le soluciona nada, salvo que tenga un apoyo familiar muy importante", afirma García. En esas circunstancias, la ayuda domiciliaria puede convertirse más en "un servicio de apoyo al familiar que de apoyo a la persona dependiente". Y ahí sitúa uno de los límites fundamentales: "Solo con ayuda a domicilio, aunque hubiera más horas que esas 65 en un grado 3, solo con ayuda a domicilio no es suficiente".

Del servicio de ayuda a domicilio a los apoyos al domicilio

Para García, además, el debate no debería limitarse a aumentar el número de horas de un auxiliar en el hogar. Plantea una cuestión conceptual: "hay un problema de base desde hace años y es si debemos hablar del servicio de ayuda a domicilio o del servicio de apoyo al domicilio".

La diferencia no es menor. La Ayuda a Domicilio se identifica habitualmente con un servicio concreto prestado durante determinadas horas por un auxiliar. Frente a esa concepción, García propone ampliar la mirada hacia un conjunto de apoyos que tengan como centro el hogar.

En ese ecosistema entrarían el acompañamiento, las tecnologías, la domótica, servicios ambulatorios prestados desde un centro de día y también servicios de apoyo desde una residencia. Se trataría, en definitiva, de integrar diferentes recursos alrededor de la persona que permanece en su casa: "Todo un entorno de servicios que se centren en el hogar y no solo el servicio de ayuda a domicilio".

Los límites de las tareas también condicionan el servicio

García identifica otro problema en la configuración actual de la Ayuda a Domicilio: la delimitación de las funciones que pueden realizar los profesionales.

"Las limitaciones de la ayuda a domicilio también vienen en gran parte por lo estricto y cómo se van limitando las tareas del servicio de ayuda a domicilio", sostiene.

Como ejemplo, reproduce una situación que considera frecuente: un profesional puede señalar que no es empleado de hogar y que no acude a realizar determinadas tareas. Pero, desde su punto de vista, las necesidades reales de la persona pueden no coincidir con una delimitación tan estricta.

"Yo no soy una empleada de hogar, yo no vengo aquí a hacer tareas", pone como ejemplo. Frente a ello, una persona puede necesitar acompañamiento, pero también pedir que le limpien la nevera o que le hagan la compra.

El problema aparece cuando esas necesidades quedan fuera de las funciones definidas para los auxiliares. "En muchos sitios que se están perfilando unas funciones de los auxiliares que excluyen otras funciones y que al final no responden a las necesidades o expectativas de la persona que necesita el servicio", explica.

Comunidades con buenos servicios sociales y mala puntuación en ayuda a domicilio

El propio Índice DEC ofrece, según García, otro elemento relevante para entender que la cuestión no puede reducirse a un único modelo de atención.

"Un dato curioso" es que las comunidades autónomas que obtienen las puntuaciones más altas en el DEC —Navarra, País Vasco y Castilla y León— coinciden en tener una puntuación "penosa" en Ayuda a Domicilio.

Cuando preguntaron a los consejeros por esta aparente contradicción, la respuesta fue que utilizaban formas alternativas de atención. García señala, por ejemplo, que son comunidades donde la asistencia personal está bastante desarrollada frente a otras en las que esta figura prácticamente no existe.

También existen comunidades que han desarrollado una prestación económica de cuidados familiares "plus". El mecanismo consiste en incrementar la prestación que recibe una familia cuando, además, contrata al menos a media jornada a un auxiliar de hogar.

García explica que, desde la perspectiva de la persona usuaria, puede existir una diferencia importante entre recibir cinco horas de Ayuda a Domicilio para un Grado III y disponer de una prestación económica mayor que permita contratar directamente a una persona durante media jornada.

En el ejemplo que plantea, una familia que recibe 500 euros podría pasar a recibir 750 si contrata al menos a media jornada a alguien. "Yo lo contrato a media jornada a alguien, porque vendrá a las horas que a mí me interese y no a las que la empresa te diga", expone.

Equipos de zona frente al modelo tradicional

Entre las alternativas que se están planteando aparece también una nueva forma de organizar la Ayuda a Domicilio. En lugar de mantener exclusivamente el modelo tradicional basado en horas de servicio, García habla de equipos de zona capaces de abordar conjuntamente los diferentes casos.

La idea es que un equipo pueda atender con mayor intensidad a una persona cuando sus necesidades lo requieren y reducirla temporalmente para otra que en ese momento precise menos apoyo.

"Van que no es el tradicional hora del servicio, sino un equipo de zona que aborda junto, como equipo, el conjunto de casos de ayuda a domicilio", explica.

Estas transformaciones alimentan también un debate entre los expertos sobre el futuro de la propia Ayuda a Domicilio.

Una de las opiniones recogidas por García es que "el servicio de ayuda a domicilio puede entrar en crisis" debido a las limitaciones sobre las tareas que pueden realizar sus profesionales y a las restricciones en las modalidades de contratación.

Frente a esa posición, otras opiniones consideran que no será así y que la Ayuda a Domicilio seguirá siendo "un servicio vertebrador del apoyo domiciliario", aunque las nuevas formas de prestación puedan constituir el futuro.

Las residencias también pueden formar parte de la atención en el domicilio

El debate conduce a otra cuestión: qué papel deben desempeñar los centros residenciales en un modelo que pretende favorecer que las personas permanezcan en sus hogares durante más tiempo.

Para García, la reforma de la Ley de Dependencia tiene aspectos que deben valorarse positivamente, empezando por el incremento presupuestario efectivo. "Es el momento de destacar todo lo positivo que tiene la ley", afirma.

Pero considera que existe una carencia: "más allá de eso, se han olvidado de las residencias".

A su juicio, esto puede estar relacionado con una mentalidad de los gestores del Ministerio orientada a apoyar lo domiciliario frente a lo residencial. El problema, sostiene, es que no se ha tenido suficientemente en cuenta que las residencias pueden desempeñar funciones que van más allá del alojamiento permanente.

"Las residencias pueden ser servicios de barrio", afirma. Y cita entre las posibilidades los servicios de apoyo al hogar, los servicios de respiro y los servicios ambulatorios de neurorrehabilitación.

Residencias abiertas al entorno y estancias temporales

García pone el foco también en las dificultades para compatibilizar determinados recursos.

Considera que la ley no se ha abierto claramente a la posibilidad de que las residencias sean centros prestadores de servicios para su entorno. Entre ellos menciona servicios ambulatorios de neurorrehabilitación o rehabilitación y estancias temporales.

El problema aparece, por ejemplo, cuando una persona que recibe un servicio domiciliario necesita temporalmente permanecer en una residencia. Según explica, puede ocurrir que haya que paralizar el PIA domiciliario durante esa estancia.

"Yo creo que ahí hay una limitación de la ley", sostiene.

Una posible solución, plantea, sería modificar la lógica de las prestaciones vinculadas al servicio. En lugar de que la prestación económica esté vinculada a un único servicio concreto, propone que una persona tenga reconocidos determinados servicios o prestaciones y una cuantía económica que pueda vincular a cualquiera de ellos en un centro o servicio acreditado y autorizado.

La elección correspondería a la persona, dentro de los recursos acreditados, de manera similar a unas plazas concertadas pero con capacidad para decidir qué servicio utilizar en cada momento según sus necesidades.

"Tengo derecho por mi grado de dependencia a estos servicios o prestaciones y tienes esta cuantía económica", ejemplifica.

Nuevos modelos de alojamiento también en el medio rural

La evolución de los centros residenciales, según García, debería contemplar además nuevas modalidades de alojamiento, especialmente en los municipios pequeños.

"Los centros residenciales, por supuesto, tienen que evolucionar a modalidades de alojamiento que no serán residencias en medios rurales", afirma.

El planteamiento parte de una realidad: en un pueblo de 700 habitantes puede no ser viable construir una residencia convencional, pero sí pueden existir otras soluciones, como cinco o seis viviendas destinadas a personas que necesitan apoyos.

García señala que existen experiencias de este tipo que funcionan y son sostenibles económicamente, de manera que el usuario puede permanecer en su propio pueblo con su pensión y la prestación que corresponda por su situación de dependencia, sin necesidad de subvenciones adicionales.

"Estás en tu pueblo en una modalidad casa que no es una institución", resume.

Sin embargo, considera que la ley no deja completamente claro el alcance de estas posibilidades. También apunta que no está claro si cuando se habla de determinadas viviendas se está haciendo referencia al cohousing, una fórmula con la que, según indica, ellos no están de acuerdo.

Un refuerzo para que la persona pueda seguir en casa

La posición de García no plantea, por tanto, una oposición entre atención domiciliaria y atención residencial. Su argumento es que los diferentes recursos deberían formar parte de una red capaz de responder a las necesidades cambiantes de las personas.

"En general, de las oportunidades que podrían aportar las residencias" se ha olvidado la reforma, considera. Especialmente en cuestiones de compatibilidad, cuando estos centros podrían actuar como un refuerzo para que una persona permanezca en su casa durante más tiempo y no tenga que ser institucionalizada.

La cuestión enlaza así con el principal desafío que deja sobre la mesa el Índice DEC: avanzar hacia una atención más centrada en el domicilio exige mucho más que aumentar las horas de Ayuda a Domicilio. Requiere resolver las dificultades de contratación y disponibilidad de profesionales, revisar los procedimientos administrativos y ampliar el concepto de apoyo al hogar.

Y también obliga a decidir qué lugar ocupan en esa red los centros residenciales, los centros de día, la asistencia personal, las tecnologías y otras fórmulas capaces de complementar los apoyos que recibe una persona en su propia casa.

Pese a las críticas y limitaciones señaladas, García termina poniendo en valor el incremento de financiación aprobado. "Ya digo que es momento de felicitarnos por lo que se ha hecho", afirma. Para él, el año actual es "año exótico, en el buen sentido", y añade: "ojalá todos los años fueran así".