Alejandro Gómez Ordoki, Gestión en Servicios Sociales. (Foto: JC)
1ª parte: sobre decisiones democráticas, costes/financiación, recursos humanos y mejora continua
En el sistema métrico decimal, es indiscutible que 10 es mayor que 9. Pero, de igual manera, este sistema de medición determina que treinta y cuatro millones (población representada por la parte “perdedora”) es sustancialmente superior a trece millones (número de personas enmarcadas por la parte “ganadora”). Si pasáramos de lo absoluto a lo relativo, se alternarían las etiquetas “perdedora” y “ganadora”. Y, muy probablemente, observando el abanico de provincias situadas a un lado y a otro del reparto, ni tan siquiera aplicando la discutida Ley d’Hont, el acuerdo contaría con la suficiente legitimación social. En cualquier caso, celebro la idea de homogeneizar el cuidado residencial en el Estado -faltaría más- sobre la base de la personalización en la atención, la arquitectura hogareña y la eliminación de sujeciones. Sin embargo, no comparto el tratamiento de algunas cuestiones de calado sobre las que el acuerdo pasa prácticamente de puntillas.
Diez han sido las comunidades y/o ciudades autónomas que han emitido un voto favorable; diez serán, por tanto, las razones expuestas para evaluar el potencial de cambio efectivo propuesto por el acuerdo. En esta perspectiva decimal, en la que el modelo de futuro se visualiza como el desarrollo de un poliedro de diez caras, convendría argumentar la capacidad real de transformación de cada una de estas caras; o, dicho en otras palabras, los límites operativos que condicionan la aplicabilidad práctica del nuevo marco de referencia. Un ejercicio teórico para el que se propone como contraste el “Decálogo de la transición a la residencia del futuro” (cinco dimensiones de actuación y, una vez más, diez ideas clave).
Esta tribuna de opinión reflexiona sobre los efectos del acuerdo desde una doble perspectiva: micro o basada en las sensaciones que el texto aprobado pudiera producir en los centros gestores y, más concretamente, en las personas que los dirigen; macro o estimando los efectos agregados a nivel de sector. Esta dualidad interpretativa, con un guiño empático a las/los directoras/es de centro, no es casual. Muchas veces, quienes nos dirigen o representan, incluso quienes nos plantean soluciones en su condición de expertos/as, carecen de conocimiento de causa. No lo puedo evitar: me preocupa que las decisiones sean tomadas por quienes no han sido cocineros antes que frailes.
La mecánica de evaluación propuesta es sencilla. En función de la capacidad de respuesta a las ideas clave identificadas (0-nula / 1-baja / 2-media / 3-alta / 4-total), ponderamos el potencial del acuerdo. El valor total alcanzado, perfectamente discutible por cuanto que se trata de mi apreciación personal -soportada, por otra parte, en años de experiencia como director de residencia, lo que me permite contrarrestar la tentación de guiarme por criterios subjetivos-, determinará la capacidad de implementación del modelo propuesto por el Gobierno. Veamos qué resultados obtenemos en esta simulación evaluativa.
Dimensión 1: Costes y financiación
Idea clave 1: Correspondencia entre coste y precio (público o privado)
└>Objetivo: Estandarizar las partidas de gasto para los distintos niveles de dependencia, correlacionar las mismas con el índice de coste de la vida de cada comunidad autónoma y determinar, en consecuencia, la financiación pública correspondiente.
└>Acuerdo: En las 63 páginas del texto aprobado, la palabra “coste” no consta ni una sola vez. Sin definir el coste del nuevo modelo, difícilmente calibraremos la capacidad financiera necesaria para llevarlo a la práctica. En todo caso, respecto de la financiación, la inconcreción asusta: “Las Administraciones públicas adecuarán, en su caso, la financiación del SAAD”
└>Ponderación: 0-nula (el mapa de precio-coste seguirá siendo delirante si no se define un patrón transversal de cálculo)
Dimensión 2: Recursos humanos
Idea clave 2: Ratios de personal
└>Objetivo: Relacionar el abanico de profesionales necesarios para prestar un cuidado digno, multidimensional y garante de una adecuada calidad de vida
└>Acuerdo: Limita la presencia de profesionales a los niveles Ad1N y Ad2N. Para el nivel 1, con ratio fija; para el nivel 2, además de modo agregado. No hay exigencia explícita de personal de atención indirecta.
└>Ponderación: 0-nula (además de las razones expuestas, se demuestra que, con una ratio de 0,31 para unidades de convivencia de 15 plazas, es imposible importar el modelo nórdico o programar la combinación mínima 2-turno de mañanas / 2-turno de tarde / 0,5-turno de noche en un formato 24x7)
Idea clave 3: Análisis de nuevos roles profesionales (formación específica y especializada)
└>Objetivo: Integrar la interacción multidimensional y respetuosa entre las personas cuidadoras y las personas cuidadas como fundamento del cuidado (itinerarios formativos favorecedoras de una polivalencia funcional)
└>Acuerdo: Los puntos Séptimo del Título I y Decimosexto del Título II abordan la formación en términos de derecho, ética y participación. El párrafo d) del punto Decimosexto refiere, además, la disponibilidad de guías de elaboración de planes personales de atención y de apoyo. ¿Bastaría con tener método, aunque nunca se aplicara?
└>Análisis: Para vehiculizar el pretendido cambio de cultura hay que conjugar los efectos de tres facilitadores fundamentales: formación, vocación/talento y reconocimiento social. El acuerdo muestra absoluta preocupación por el primero, pero obvia totalmente la importancia de los otros dos (ni siquiera en el preámbulo, a modo de exposición de motivos, se valora el ingente trabajo realizado durante la pandemia)
└>Ponderación: 3-alta (siendo benevolente, porque no hay medidas para prestigiar el sector y captar talento).
Idea clave 4: Marco retributivo
└>Objetivo: Garantizar el relevo generacional desde salarios no solo dignos sino, también, atractivos.
└>Acuerdo: Los términos “salario”, “retribución” o “sueldo” no aparecen en el acuerdo; el término “personal”, 145 veces. Sin embargo, si anteponemos “costes de” a “personal” (“costes de personal”), la búsqueda ofrece nuevamente cero resultados.
└>Análisis: El acuerdo soslaya el marco retributivo, fundamental para captar talento. En mi opinión, pasa la patata caliente a los gobiernos autonómicos, las patronales y los sindicatos. Por el camino, promete la creación de 34.000 nuevos puestos de trabajo. Mis datos para mi comunidad, Euskadi, en cuanto al impacto económico del acuerdo se refiere, refutan los cálculos de la Secretaría de Estado de Derechos Sociales.
└>Ponderación: 0-nula (sin planteamientos de futuro y sin consideración de la importancia de las direcciones de centros como figuras tractoras del cambio y, por tanto, susceptibles de un reconocimiento salarial en consonancia)
Dimensión 3: Mejora continua
Idea clave 5: La innovación como clave de éxito en la transición
└>Objetivo: Diseñar y/o desarrollar nuevos/mejorados productos/servicios desde unidades de innovación, implementación de experiencias y aprendizaje en red
└>Acuerdo: Una nueva laguna conceptual del nuevo acuerdo: los conceptos “innovación”, “experimentación” o “escalabilidad” no forman parte de la transición. Al parecer, la “mejora progresiva de la calidad” viene por ciencia infusa. Podría interpretarse que el texto ha dado con la piedra filosofal del cuidado y, en aplicación de sus propiedades, somos capaces de reconvertir positivamente el sector residencial sin mayor horizonte que el propuesto por el documento.
└>Análisis: La residencia del futuro, como alternativa del cuidado a personas mayores y en la medida que se eleva sobre la aplicación rigurosa de la norma para ofrecer soluciones integradoras y transversales, adquiere un carácter innovador porque produce nuevos conocimientos, impulsa cambios significativos y contextualiza la aplicabilidad de rutinas/procesos heredados. La experimentación favorece el diseño de políticas sociales basadas en evidencias obtenidas en procesos empíricos.
└>Ponderación: 1-baja (a pesar de integrar la “mejora progresiva de la calidad”, la falta de perspectiva innovadora no permite una valoración mayor).
2ª parte: sobre el estilo del cuidado, la evaluación integral y las prioridades del gasto público.
Dimensión 4: Estilo del cuidado
Idea clave 6: Personalización de la atención y el cuidado
└>Objetivo: Obtener niveles de calidad de vida aceptable (alcanzar la tríada del buen cuidado: bienestar material, bienestar físico y bienestar psicoemocional).
└>Acuerdo: El bienestar es un hilo conductor del discurso de futuro. Consustancial a cualquier perspectiva sobre el nuevo paradigma del cuidado residencial, se recoge desde diferentes ángulos a lo largo del texto aprobado.
└>Análisis: El nuevo modelo debe reconocer la tríada del cuidado sin prevalencias; asimismo, debería promover una mayor presencia de profesionales de perfil psicosocial como garantía añadida para combatir las tres plagas de la vida residencial (soledad, aburrimiento e inutilidad); pero, sobre todo, debería producir una sensación de bienestar en las personas residentes que, por mayores, no han renunciado a sus proyectos de vida.
└>Ponderación: 4-total (en todo caso, me gustaría señalar que mi experiencia como consultor avala la siguiente percepción causal: con anterioridad al acuerdo adaptado, la mayoría de residencias ya estaban inmersas en la implementación de nuevas perspectivas del cuidado residencial. La mejora incremental, imperceptible para muchas voces del sector, viene de lejos).
Idea clave 7: Potenciación de la dimensión relacional
└>Objetivo: Promover la participación real y efectiva del cuidado informal (familias, voluntariado, programas intergeneracionales y vínculos locales/comunitarios)
└>Acuerdo: Sin lugar a dudas, uno de los ejes del acuerdo. En el texto se constata la preocupación por favorecer la interacción social y la vida comunitaria. No obstante, la posibilidad del despliegue operativo queda limitada por unas ratios de nivel 2 que no concretan la presencia mínima necesaria de profesionales de perfil psicosocial.
└>Análisis: Uno de los códigos de futuro es la consolidación de las residencias socialmente integradas, impulsoras del bienestar psicosocial desde relaciones significativas y de proximidad. La fusión de la residencia con la comunidad es un eje de transición que el paradigma de futuro hace propio para desplegar la dimensión humana del cuidado.
└>Ponderación: 3-alta (la agregación implícita en el nivel Ad2N condiciona una ponderación mayor)
Idea clave 8: Hogarización del cuidado residencial
└>Objetivo: Plantear la residencia del futuro como proyección de nuevas arquitecturas para nuevos paradigmas de atención (abandono progresivo de la triple H o híbrido hotel-hospital)
└>Acuerdo: El concepto de hogar conecta diferentes contenidos del acuerdo y envuelve el cuidado con una esfera de extensiones físicas (arquitectura, decoración, mobiliarios y perímetros biodiversos), convivenciales (equilibrio entre intimidad e interacción) y relacionales (familia y personas de proximidad)
└>Análisis: La sensación de hogar es uno de los rasgos identificativos del cambio de modelo. Así, las familias defienden una progresiva desinstitucionalización de la atención residencial y abogan por centros socialmente integrados. En opinión de muchos/as expertos/as, la distribución en pequeñas unidades residenciales de convivencia en clave familiar se repite como única solución de futuro; para otros, “hasta la fecha no hay experiencias sostenibles y escalables de este nuevo modelo de atención” (Pérez A., 2022).
└>Ponderación: 4-alta (no tanto por las teóricas consecuencias positivas de la distribución por unidades modulares, como por los efectos beneficiosos de un nuevo estilo de atención que da respuesta a los intangibles del cuidado).
Dimensión 5: Evaluación integral (realmente de 360o)
Idea clave 9: Participación en el diseño de metodologías evaluativas
└>Objetivo: Incorporar la expertise de las personas usuarias (residentes y entornos sociofamiliares de proximidad) como consumidores de cuidado
└>Acuerdo: La participación es otra idea fuerza del acuerdo. A nivel de personas usuarias, si bien está enlazada con distintas dimensiones del cuidado (elaboración del plan de atención, interacción social o diseño ambiental), no soy capaz de ver su inclusión en el diseño de metodologías de evaluación de la calidad, a pesar de la convergencia evaluativa propuesta en la Sección Segunda. Una vez más, observo la prevalencia de voces expertas sobre las expectativas de las personas usuarias.
└>Análisis: La transición al modelo de futuro debería contar con herramientas dinámicas de evaluación continua, que se nutran de las propias experiencias de los centros para producir un feedback operativo con el entorno sociofamiliar y que, además, evidencien la preocupación de la organización por cuidar conforme a la sensibilidad detectada.
└>Ponderación: 1-baja (la participación de las personas usuarias en el proceso del cuidado no debería ser solo una opción ex ante; la participación, sobre todo, tiene sentido ex post, en referencia a su valor de contraste en el cumplimiento de las expectativas como clientes).
Idea clave 10: El papel de la inspección pública
└>Objetivo: Garantizar el proceso de cambio del modelo conforme a unas determinadas coordenadas de transición, alineadas, en cualquier caso, con las expectativas de las personas usuarias, más allá de las opiniones y consideraciones de laboratorio de expertos/as.
└>Acuerdo: La importancia de la inspección pública se circunscribe básicamente al punto Séptimo del Título I, delegando toda responsabilidad en “las administraciones competentes”. Resalto, por su especial relevancia, la siguiente asunción de responsabilidades y competencias: “asesorar a los centros y servicios para apoyarlos en sus planes de mejora de la calidad y, en su caso, en los planes de transición del modelo de atención”.
└>Análisis: La inspección del futuro tendría que buscar algo más que alinearse discursivamente con las nuevas filosofías del cuidado. Ante todo, debería ser capaz de producir el cambio cultural necesario para responder, también, de aquellas dimensiones asistenciales que residentes y familiares consideran vitales y que, en no pocas ocasiones, no están en las agendas públicas (transcender de lo tangible a lo intangible). La inspección, como la evaluación de la calidad, debería ser interpretada en clave de común denominador. Algo impensable a día de hoy si atendemos a la distinta configuración autonómica de los equipos de inspección, muchos de ellos insuficientemente dotados. El acuerdo no concreta si las 39 residencias por inspector de Asturias son tan aceptables como las 4 residencias por inspector de Baleares; es más, el acuerdo no permitiría valorar el número mínimo aconsejable de inspecciones por residencia y año (según El País, 04-07-2021, para el periodo 2104-2019, 2’1 en Gipuzkoa y 0’1 en Extremadura)
└>Ponderación: 0-nula (no consensuar un modelo transversal de inspección perpetúa la actual dispersión de recursos; por añadidura, la falta de criterios compartidos no ayuda a validar socialmente la colaboración público-privada, en la medida que no propone métodos evaluativos que destierren ciertos mantras extendidos. Nos debería preocupar la calidad prestada y no la personalidad jurídica del prestador).
La puntuación total asciende a 16 puntos, equivalente a 4 sobre 10 (insuficiente). Por dimensiones, el resultado obtenido es aún más significativo: costes y financiación, 0 sobre 4; recursos humanos, 3 sobre 12; mejora continua, 1 sobre 4; estilo del cuidado, 11 sobre 12; y, finalmente, evaluación integral, con 1 sobre 8 4. Huelga decir cuál ha sido la perspectiva prevalente en la elaboración del acuerdo. Evidentemente, comparto esta preocupación por el estilo del cuidado, pero esta familia no es de hijo único. Todos los descendientes deberían recibir un trato proporcional.
Muy probablemente este esfuerzo comparativo entre el acuerdo y el “Decálogo de la transición a la residencia del futuro” resulte baldío. A pesar de ello, seguiré insistiendo en que el portafolio de servicios/soluciones para atender a personas mayores con dependencia debería ser diverso, y nada tendencioso como consecuencia de perspectivas excesivamente reduccionistas y dogmáticas. En este sentido, me atrevería a afirmar que uno de los axiomas de la innovación es, precisamente, considerar que la mejora continua podría venir por no tener más dogma de fe que no hacer dogmas de fe. La crítica constructiva es multidireccional y, por tanto, no es monopolio de una única corriente de pensamiento.
Desconozco si el acuerdo nace vivo o muerto. El carrusel político en el que vivimos nos muestra casi diariamente la falibilidad de cualquier pronóstico. Lo que tengo claro -y en eso, coincido con Josep de Martí y su propuesta de indicadores- es que, de nacer vivo, necesitará de incubadora para garantizar su supervivencia. El acuerdo es un neonato con dificultades respiratorias si no hay financiación suficiente; un neonato con problemas coronarios por falta de rigor en el cálculo de los costes de atención; un neonato con limitaciones funcionales por ratios no representativas; un neonato con raquitismo porque no recibe los nutrientes necesarios.
En definitiva, un proyecto de cambio sin potenciales recursos de futuro porque otras cumbres -por cierto, nada relacionadas con la dependencia- reclaman su parte del botín. Taht´s the question: incrementar el gasto en defensa hasta el 2% del PIB por compromiso con la OTAN o aumentar hasta idéntica medida el presupuesto público para atender a la dependencia. Yo no tengo dudas al respecto: tiraremos del copago, o directamente del pago, para cubrir la desviación de fondos. Una nueva oportunidad perdida para una sociedad que no termina de reconocer realmente el esfuerzo de una generación, la silenciosa, que ha contribuido abnegadamente a la construcción del estado de bienestar. En fin, ojalá sea la última. Ya lo veremos…
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