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Errores de medicación en residencias. ¿Se pueden evitar del todo?

Por Dependencia.info
Mortero para machacar las pastillas.
Mortero para machacar las pastillas.

Después de haber tratado una cuestión relacionada con la administración de medicación en residencias desde una perspectiva muy concreta, ahora volvemos a abordar la cuestión desde otra diferente. A ver qué os parece.

Dando una vuelta por la residencia Las Marismas, de la que por cierto eres directora, has sentido un pequeño escalofrío.

En el suelo de uno de los comedores has encontrado una pastilla. La has cogido y has preguntado de quién podría ser. La pastilla, blanca y sin letras, se ha resistido a la identificación. En ese comedor desayunan, comen y cenan unas 18 personas de forma habitual y cada una suele tomar entre dos y cinco medicamentos con cada comida.

No te has quedado tranquila. Al comprobar el registro de administración de medicación ves que toda aparece como administrada correctamente. Obviamente no ha sido así.

Cuando lo has comentado en la reunión del equipo, la primera reacción que has notado ha sido de normalidad.

“Resulta imposible que no haya algún error en la administración de medicación. Tenemos 88 residentes en diferentes unidades. Estamos administrando unas mil cincuenta pastillas cada día, o sea casi cuatrocientas mil al año” ha dicho la enfermera que hace las funciones de responsable sanitaria del centro. “Es cierto que la medicación viene preparada de la farmacia en un sistema de blísters” pero aún así intervienen varias personas y el error se puede producir. Vamos a hablar con todo el mundo para extremar las precauciones, pero eso es algo que ya estamos haciendo”.

Para sustentar lo que dice nos muestra un artículo titulado “Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario”. En él, tras estudiar más de 11.000 estancias hospitalarias correspondientes a 2.033 pacientes vieron que se habían producido 0,98 errores por cada paciente, o sea uno de cada diez. Al determinar los errores en cada una de las etapas del proceso, se observó que el 16% era de prescripción; el 27%, de transcripción/validación; el 48%, de preparación/dispensación, y el 9%, de preparación/administración.

“Si en un hospital con toda su capacidad cometen esos errores, ¿cómo vamos a conseguir no cometer ninguno nosotros?”.

A ti ese argumento te parece lógico, y aún así no te deja tranquila.

Propones revisar el protocolo de administración de medicación y descubres que no siempre se está siguiendo. Resulta que ese protocolo se hizo hace algunos años y en el mismo se decían cosas como que para administrar una pastilla a personas con problemas de deglución había que triturarla en un mortero y añadirla en una de las cucharadas de la dieta triturada. Ves que la realidad difiere de unidad en unidad. No hay mortero, se machacan con dos cucharas, y en algunas se añade toda la pastilla en una cucharada mientras en otra se mezcla con todo el plato si el residente no se la toma. La enfermera y auxiliares comprueban que cada uno se tome su medicación, pero queda claro que no siempre triunfan en esa comprobación viendo la pastilla del suelo.

El tema te empieza a preocupar más. Ves que en algunas unidades se dejan las pastillas preparadas delante de los platos y en otras se va por las mesas dándolas. Así las cosas, te preguntas: ¿debería hacer algo para unificar?

Hablando con los profesionales tienes la sensación de que ellos no ven un problema, consideran que se aplican los protocolos pero que es imposible una seguridad al 100%. A ti te preocupa pensar qué diría un inspector que encontrase una pastilla en el suelo y, sobre todo, qué efecto puede tener que alguien no se tome la medicación que le toca.

En los siguientes días no has encontrado ninguna otra pastilla, pero la intranquilidad se ha instalado en tu interior.

¿Qué harías tú?

Nota: Si te has encontrado en alguna situación como ésta y quieres comentar cómo la afrontasteis en tu residencia puedes hacer dos cosas: si es algo breve, escríbelo abajo en “comentarios”. Si quieres dar una respuesta más extensa, escríbenos a info@inforesidencias.com y la publicaremos en Dependencia.info

Autor del caso:

Josep de Martí

Jurista y Gerontólogo

Profesor del Máster en Gerontología Social de la Universidad de Barcelona

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