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TERCERA APORTACIÓN SOBRE EL FUTURO DE LAS RESIDENCIAS

Antonio Burgueño y el futuro de las residencias: "Lo que podemos aprender del sistema USA"

Antonio A. Burgueño, director del Programa Desatar.
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Antonio A. Burgueño, director del Programa Desatar. (Foto: JC)
miércoles 03 de junio de 2020, 03:24h

El médico, director del Programa Desatar, perteneciente a la comisión de Salud de la Confederación Española de Organizaciones de Mayores – CEOMA, Antonio Burgueño, hace esta semana su tercera aportación al debate sobre el futuro de las residencias en España.

Hace dos semanas hacía una primera aportación sobre las controversias por lo que ha sucedido en los centros residenciales de nuestro país como consecuencia de la crisis sanitaria y social provocada por la pandemia por COVID-19 y la semana pasada una segunda sobre los determinantes de la Calidad en la atención a la Dependencia.

En esta su tercera entrega, Burgueño nos arroja luz sobre lo que podemos aprender del sistema USA en cuanto a su sistema de cuidados prolongados:

SISTEMA DE CUIDADOS PROLONGADOS

LONG-TERM CARE SYSTEM

Lo que podemos aprender del sistema USA

  1. Introducción/ Origen y desarrollo
  2. Composición / proveedores / tipología de dispositivos asistenciales/ Planificación
  3. Lenguaje común/ Sistema de Información/ Coordinación Socio-Sanitaria
  4. Sistema de Financiación/ Ratios de personal
  5. Calidad / Determinantes de la Calidad / Control de Calidad/ Transparencia
  6. Metodología Asistencial
  7. Papel de la Administración Pública / Normativa
  8. Cierre/ Comentarios finales

Introducción

Ahora se habla intensamente de una necesidad de cambios en la realidad española. La base de esta ebullición es lo que ha pasado en las residencias en el contexto de la pandemia por coronavirus. Muchos han sido los que han clamado al cielo por las graves deficiencias que existen en las residencias, otros muchos se han lamentado de los excesos en las críticas emitidas, y todos están de acuerdo en que hay que cambiar las cosas.

En España, a pesar de que no existe un sistema de cuidados prolongados, se habla de ello, confundiéndolo con el sector de residencias. Que los cuidados se prolonguen en el tiempo, incluso para toda la vida, no convierte a esos cuidados en parte de un sistema de cuidados prolongados.

El sistema LTC americano (Long-term care) ha sido el más seguido y observado, dada su veteranía, y su historia y evolución, que puede enseñar muchas medidas eficaces, y también muchos de los errores cometidos, que pueden volverse a repetir cuando se desarrolla un nuevo sistema de cuidados prolongados, como el que necesita España.

El sistema LTC de USA, como tal, como sistema comienza a forjarse en la década de los 90´, a raíz de una situación de los centros que se llegó a considerar inaceptable, que dio pie a un profundo estudio liderado por el Instituto de Medicina, que puso en evidencia gravísimas deficiencias asistenciales, que provocaron la reacción pública que se materializó en una ley ómnibus del congreso americano, ley OBRA 87, con la cual se puso en marcha la transformación de los cuidados prolongados del país, que le ha llevado a la realidad actual. Precisamente, esas bases legales, su desarrollo a través de incontables normas federales, y la transformación observada en las 3 últimas décadas, es lo que nos puede enseñar mucho. El desarrollo normativo de esa ley, en forma de leyes federales, buscaba propiciar que existiera un efectivo control público de los centros de provisión, que querían que se basara en unos estándares mínimos de obligado cumplimiento, como son los sistemas de valoración de residentes, los estándares de estructura y procesos, y mediante un Sistema de información poder monitorizar una serie de indicadores de calidad, de proceso y de resultados, que estuvieran relacionados con las principales deficiencias detectadas en aquel diagnóstico.

Se imaginan que la respuesta de los poderes públicos es hacer un diagnóstico de la realidad asistencial en España, como se hizo en Estados Unidos, un diagnóstico hecho por una entidad de prestigio e independiente, que no sea juez y parte. Se imaginan que a raíz de ese diagnóstico se hace un pacto político (no conozco si en España o sus Autonomías tienen algo equivalente a una ley ómnibus americana) para acabar con las deficiencias y ordenar un sistema de cuidados prolongados viable y de calidad.

Lo que encontraríamos en ese diagnóstico de la realidad española, al menos lo que yo he podido ver después de años haciendo diagnósticos macro y micro en el sector de residencias españolas, lo referí en mi primera aportación. Con un diagnóstico así, ya podemos deducir que es necesario acometer en los próximos años para cambiar esa realidad, y aquí, en esta última aportación, quiero compartir un análisis del sistema de cuidados prolongados americano, que nos puede servir de referencia para ir dando los pasos. Está todo inventado, no es necesario inventar algo nuevo, sino solo adaptarlo a nuestra realidad, y terminaremos contando con un sistema propio solvente y satisfactorio, que nos permita tener la base para que podamos hablar de una atención a las personas mayores dependientes de calidad.

Para que hablemos de un sistema de cuidados prolongados no basta con sumar todos los centros y servicios afines, pues eso sería lo que llamamos “sector”, sino que es necesario que esas organizaciones o instituciones formen parte de un programa asistencial global enfocado a la condición de cronicidad y discapacidad, y a la promoción de la independencia posible, y la calidad de vida, en el que cada organización tiene un papel establecido. Es necesario que exista un control público, para lo cual es esencial que exista un sistema de información, un lenguaje, que permita que ese control por parte de la autoridad sea objetivo y transparente. Es necesario, también que existan criterios de admisión que permitan asignar a cada persona al recurso más adecuado, para lo cual tiene que haber una reglamentación que permita saber para qué está autorizado un centro, y para qué no.

En definitiva, es necesario dar una respuesta organizada, adecuada, sistemática, oportuna, a las necesidades de cuidados prolongados que hay en la sociedad española.

Cabe tranquilizar a quienes piensan que introducir aspectos sanitarios en centros de cuidados de larga duración es necesariamente negativo para la calidad de vida de las personas objeto de atención. La individualización es clave en los sistemas de cuidados prolongados, en los cuales, además, los cuidados totales que necesita la persona están bien coordinados. En los sistemas de cuidados prolongados se maximizan la calidad de los cuidados, y la calidad de vida de cada persona, y se potencia desde el mismo momento de la admisión, si se busca la adecuación del centro a la necesidad de cada persona.

Composición / proveedores / tipología de dispositivos asistenciales

Después de procesos agudos que dejan secuelas funcionales importantes y de larga duración, o como resultado de un proceso más lento que induce a una lenta aparición de deficiencias funcionales, que impiden que la persona se valga por sí misma, y que además necesite de cuidados especiales que superan la capacidad de los cuidados informales, se origina una bolsa de personas dependientes que necesitarán de cuidados prolongados.

Como esta aportación responde al debate generado sobre el futuro de las residencias españolas, en esta aportación solo me referiré al ámbito institucional, en el cual, en los sistemas de cuidados prolongados, se incluyen:

  • Centros de cuidados especializados, o centros monográficos. - Por ejemplo:
    • Centros para Personas que viven con demencia
    • Centros de daño cerebral sobrevenido
  • Centros de cuidados subagudos
  • Residencias especializadas
  • Centros de cuidados residenciales generales
  • Viviendas asistidas

En España, encuadrables en esa tipología de dispositivos, tenemos algunos centros especiales, en un número que no se corresponde con la necesidad, pero la gran mayoría de la demanda está siendo absorbida por las residencias generalistas, que encajarían, en el mejor de los casos, en el concepto de nursing home americano, al menos en que albergan a una casuística parecida, pero con límites de edad.

Los distintos tipos de centros tienen diferentes cargas de medicalización y grado de institucionalización, si bien es cierto que la mayoría de ellos no están pensados para muy largas estancias, y planifican el alta en el mismo momento del ingreso.

Los proveedores en USA son, como ocurre en España, mayoritariamente privados, con y sin afán de lucro, pero dentro de un sistema con fuerte control por las administraciones públicas.

Pensando en criterios de proximidad/accesibilidad, incluso se ha de tener en cuenta la ubicación de un dispositivo asistencial, lo cual debe estar regulado dentro del sistema, sobre la base de un “mapa sociosanitario” que tenga en cuenta las necesidades y distribución geográfica de la población diana. En el ámbito sanitario, dentro del sistema sanitario se habla de áreas sanitarias, dentro de las cuales hay recursos asistenciales que tienen que cubrir las necesidades generales de la población que vive en ellas, a lo que se suma recursos asistenciales superespecializados que van más allá de cada área, y que se concentran para responder de forma eficiente a más de un área.

Mas allá de los centros del sistema sanitario español, la mayor parte de la provisión de cuidados prolongados en España no permite hablar de un sistema.

Integración/ Lenguaje común/ Sistema de Información

Se pone a la persona objeto de atención en el centro del sistema, haciendo que la información que recogemos sobre ella sea la base del sistema de información sociosanitario, utilizando un conjunto mínimo de datos (CMD) común en todos los frentes.

El CMD es imprescindible para el control de calidad y para un sistema de información que introduzca elementos de racionalización, a través del análisis de la casuística atendida. Un lenguaje propio, basado en un CMD específico, es un importante definidor de un sistema.

A ese CMD, en USA se le denomina mínimum data set (MDS), que ha ido evolucionando para ir actualizándose y para ir cubriendo necesidades del Sistema de Información (SI).

Sistema de Financiación/ Ratios de personal

Uno de los problemas a los que se enfrentaron las administraciones americanas fue que, los centros privados bajo la presión y control gubernamentales, decidieron seleccionar la casuística para no encarecer los cuidados, en aquellos lugares donde había más demanda que oferta, lo que obligó a los poderes públicos a pensar en un pago diferenciado según la complejidad clínica o cargas de trabajo, de tal modo que aquellos centros que admitían una casuística más compleja se veían compensados por un pago mayor, que en los casos más sencillos.

Respecto de las ratios de personal ideales, impuestos normativamente, se ha discutido mucho, durante décadas, si bien es cierto que el resultado no se ha traducido en que exista una obligación de ratios, salvo de mínimos, pero nunca ideales. En USA se impuso evaluar resultados de los centros, más que mirar a los recursos con los que se consiguen, y se desarrollaron sistemas de análisis de las casuísticas de los centros, para hacer un pago diferenciado por grupos de Isoconsumo, de modo que los centros podían financiar la adecuación de recursos humanos según la complejidad clínica que tenían que enfrentar. En la década de los ´90, en USA se comenzaron a desarrollar herramientas de análisis de la casuística por consumo de recursos, llegando a las más evolucionados RUG (Resource Utilization Groups), buscando basar en esas clasificaciones el pago a proveedores por parte de las administraciones públicas en el caso de personas protegidas por los seguros públicos.

Calidad / Control de Calidad

El mismo CMD que nutre los sistemas de clasificación, nutre el cálculo de indicadores de calidad, que se pueden actualizar trimestralmente, como se actualiza el MDS.

Investigadores de la Universidad de Wisconsin desarrollaron una serie de indicadores de calidad clínica empleando el MDS 2.0. Los indicadores incluyen medición del proceso (p.e. prevalencia del uso de restricciones), la medición de los resultados (p.e. incidencia de empeoramiento funcional) y medidas combinadas (p.e. prevalencia de depresión sin tratamiento).

Los RUG se diseñaron para servirse del SI, sobre la base de variables del MDS, que se recogía en todos los centros, por orden federal, al ingreso, trimestralmente, y ante cambios significativos en el estatus del residente, de tal modo que los centros se veían estimulados a reevaluar a los residentes ante cambios significativos, ya que eso podría llevar a un cambio en la categoría del RUG y a un pago mas adecuado, lo que además se traducía en un mejor conocimiento clínico del residente.

Indirectamente, las administraciones públicas americanas se sirven de los sistemas de acreditación existentes en el país, que han logrado altos niveles de confianza social, como es el caso de la Joint Commission. Las administraciones confían también en esas acreditaciones, y dan por hecho que los centros acreditados cumplen estándares asistenciales esenciales. Hay que decir que las entidades acreditadoras americanas son absolutamente independientes, y que esa es una de las claves de la confianza que generan en la sociedad.

Metodología Asistencial

Abordaje integral (valoración multidimensional integrada), abordaje individualizado, planificación de cuidados interdisciplinaria, son claves de la metodología específica. Existe una ciencia de los cuidados, una ciencia que da soporte al sistema de cuidados prolongados.

Hay que decir que, en los países anglosajones, los centros de cuidados prolongados han sido históricamente gobernados por profesionales de enfermería, sobre cuyas manos se ponen las herramientas de valoración multidimensional y la coordinación de los equipos para las valoraciones más específicas y para la planificación de cuidados.

En USA la metodología asistencial se basa en una valoración denominada RAI (Resident Assessment Instrument), que a su vez se nutre del MDS, sobre la base de la cual se abordan los principales problemas de las personas mayores dependientes a través de protocolos de valoración más específicos (RAP). Su aplicación es obligada por ley federal, y es controlada por los servicios de inspección, que además comprueban que las valoraciones se realizan trimestralmente, o ante cambios significativos.

Cada RAP fue elaborado por un grupo de expertos y validado mediante grupos de estudio clínico e investigación empírica continua. Hay 18 RAPs en el RAI 2.0.

Con ello, tiene una base de estándares de cuidados, que se ha de cumplir, con las implicaciones que ello tiene en la calidad asistencial.

Una cuestión filosófica del enfoque metodológico es poner por encima a los “problemas”, debajo de los cuales puede haber causas de todo tipo, incluidas las enfermedades. Están identificados los “principales problemas” de las personas mayores institucionalizadas, y una forma estándar de actuar para valorarlos y confeccionar planes de cuidados.

El abordaje por “problemas” abre la puerta a la interacción entre disciplinas de una forma más efectiva para un enfoque holístico de la persona. Por “diagnósticos” el abordaje es multidisciplinar y, por “problemas” es interdisciplinar.

Papel de la Administración Pública / Normativa / Autorización

El principal responsable del desempeño global del sistema de cuidados prolongados es el gobierno, y en caso de España, serían los gobiernos autonómicos, dada la transferencia de competencias sanitarias y sociales. Sería trasladar la idea de control público que ya existe en el ámbito sanitario, al sistema de cuidados prolongados. También resulta fundamental la implicación de los municipios afectados por las áreas sociosanitarias, y de cada una de las instituciones sanitarias y sociales. Iríamos a la necesidad de una efectiva coordinación sociosanitaria.

Los poderes públicos tienen que establecer el marco normativo para que el sistema funcione, para lo cual es tan fácil como recurrir a los ejemplos de los sistemas ya consolidados en otros países, sin hacer extrapolaciones literales.

Por ser un sector muy sensible, que cuida a personas muy vulnerables debe contar con un sistema de autorización o certificación para los centros que se dediquen a este tipo de asistencia, con normas mínimas exigentes.

En USA ha llegado a existir una figura de protección de los usuarios del sistema de cuidados prolongados, se trata del LONG-TERM CARE OMBUDSMAN, a modo de un defensor del pueblo, pero específico para este ámbito asistencial, en el que se considera que la vulnerabilidad de los usuarios hace necesario que se les dé una protección especial. Ese defensor resuelve quejas hechas por o para residentes de centros de atención a largo plazo, educa a los consumidores y proveedores de atención a largo plazo sobre los derechos de los residentes y las buenas prácticas de atención, brinda información al público sobre hogares de ancianos y otras instalaciones y servicios de atención a largo plazo, los derechos de los residentes y cuestiones legislativas y de política, aboga por los derechos de los residentes y la atención de calidad.

Modelo atención centrada en la persona y sistema de cuidados prolongados

En los países donde más implantado está el modelo “atención centrada en la persona” existen sólidos sistemas de cuidados prolongados. Vemos el avance exitoso de la ACP en esos países, y se quiere importar directamente a España. El problema en España es que no existe un escenario semejante, a pesar de lo cual algunos “expertos” están en el empeño de aplicar el modelo en las residencias españolas, tal y como están.

Para algunos, el modelo “atención centrada en la persona” es la tabla de salvación del sector de residencias, y muchos han sido los que han sacado el tema a colación de lo acontecido en las residencias por la Covid-19, a pesar de la incongruencia. No hace falta explicar que el modelo ACP no hubiera salvado a nadie en esta epidemia.

La ACP es un ingrediente esencial de la atención a personas mayores dependientes, si bien es cierto que no podemos esperar un buen resultado de su aplicación, sin contar con un recipiente adecuado y los otros ingredientes esenciales, que se pueden observar en los países más avanzados en esta materia.

Algunas residencias españolas están mejor estructuradas y pueden desarrollar mejor el modelo, pero muchas son las que no son adecuadas para la casuística que acogen, tanto en términos de aspectos ambientales o de entornos físicos, como respecto de la cualificación de su personal, de manera que, por ejemplo, muchos son los profesionales escasamente capaces de comprender los tipos y etapas de las demencias, o de diferenciar entre SPCD de base orgánica y los que son reactivos, por citar un tipo de residente muy abundante en todas las residencias de España.

CIERRE / Comentarios finales

Algunos gerontólogos autorizados afirman tajantemente que las residencias han de ser lugares para vivir, que las residencias no son hospitales, que son equipamientos sociales, pero la realidad no apoya esas afirmaciones, dada la casuística que se concentra en la mayoría de las residencias españolas, y los diseños de sus plantillas, así como la relación que, de verdad, tienen con el sistema sanitario.

Quienes están utilizando, indistintamente, la expresión “sector de residencias” y la de “sistema de cuidados prolongados”, como si fueran lo mismo, y a la vez reclaman la “no sanitarización” de las residencias, no son conscientes de que allí donde realmente existe un sistema de cuidados prolongados, este forma parte, la mayor parte, del sistema sanitario del país.

Existe una ciencia de los cuidados, una ciencia que permite que las organizaciones de cuidados sean organizaciones basadas en conocimientos, organizaciones con criterio asistencial consistente, y no organizaciones que están al albur de profesionales ajenos, o fuertemente influenciados por tendencias, corrientes, modas y modelos. Precisamente, un signo de que el sector de residencias está escasamente basado en el conocimiento, es que sufre una plaga de profesionales ajenos que llevan años diciéndoles lo que tienen que hacer, y sacando beneficios de ello. El gerente de mi hospital no pregunta a asesores externos para decidir que se hace en los quirófanos, o al pasar visita en las plantas, porque esas actividades las deciden los médicos que las realizan, porque los hospitales son centros basados en el conocimiento. ¿Por qué hay quienes consideran que en las residencias hay que decirle a su personal lo que hay que hacer y cómo? ¿Si no se les da normas de actuación, no son capaces de actuar de forma apropiada?

Muchas de las actuales residencias españolas podrían pasar a formar parte de un sistema de cuidados prolongados, otras no, si es que se establecen unos requisitos apropiados para formar parte de ese sistema.

Hoy día, cualquier residencia española puede albergar a una persona con grandes necesidades de cuidados, una gran complejidad clínica, o a una persona válida, autónoma, que se pasea por el recinto, y habla con sus hijos con el móvil, con el mismo pago por una persona y la otra. Las residencias españolas, creo que todas, están dando respuesta a necesidades de cuidados prolongados, pero los responsables públicos carecen de un sistema de información que permita un control en materia de los aspectos asistenciales esenciales, y que permita una coordinación con el sistema sanitario de forma efectiva. La coordinación sociosanitaria permitirá la atención integrada a través de la gestión de casos y una colaboración más amplia entre los frentes que puede cubrir necesidades de las personas dependientes.

A mi entender, habiendo un buen control público, no hay problema en que los proveedores sean privados, y si vamos al escenario de provocar una mayor calidad asistencial con la “competencia” que puede surgir entre proveedores, puede ser muy interesante. También a mi entender, una provisión eminentemente pública ya no es viable, en ningún país desarrollado.

El hecho de que las personas mayores necesiten cuidados, tengan pocas alternativas, y acarreen mermas funcionales importantes, es decir que sean muy dependientes, les hace especialmente vulnerables. Ello invita a pensar en que será necesario contar con un control especial de esos servicios.

El fortalecimiento de los sistemas de cuidados prolongados y el aumento de su equidad son estrategias fundamentales para fomentar el desarrollo de un país. Los sistemas de los países pobres no son los únicos que tienen problemas. Algunos países ricos tienen grandes sectores de la población que carecen de acceso oportuno y adecuado al sistema, debido a que los mecanismos de protección social son injustos. Otros están luchando contra el aumento de los costes debido a la utilización ineficiente de los recursos. Es necesario garantizar una financiación sostenible y equitativa.

Y para terminar, decir que en cualquier centro de cuidados prolongados se pueden aplicar, y se aplican, estrategias de humanización de la asistencia, de promoción de la calidad de vida, de promoción de la independencia, con lo que quiero decir que propongo que se abandone la idea de que introducir/potenciar los cuidados sanitarios es incompatible con modelos asistenciales centrados en la persona.

Consulta aquí residencias de toda España

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