dependencia.info

OPINA QUE EL MODELO SE QUEDARÁ COMO ANTES DE LA PANDEMIA

Antonio Burgueño: "La transformación -en el sector residencial- requeriría dinero público, valentía política y más de 4 años"

Antonio Burgueño, director del programa Desatar de CEOMA
Ampliar
Antonio Burgueño, director del programa Desatar de CEOMA (Foto: Javier Cámara)
miércoles 20 de mayo de 2020, 16:16h

Dentro de las consultas que en Dependencia.info estamos realizando para conocer por voz de expertos en el sector residencial si la situación que ha provocado el coronavirus en todo el sistema de atención a las personas mayores adelantará un cambio en el modelo de las residencias, el médico director del programa Desatar, Antonio Burgueño Torijano, ya adelanta que le parece "mal, o no adecuado" que sea así, ya que "la necesidad viene de antiguo y existe el riesgo de que, en estas circunstancias, los cambios sean reactivos, y no de fondo, como es realmente necesario".

Apunta al respecto que "relacionar lo ocurrido en algunas residencias con la necesidad de cambios sesga el diagnóstico, ya que parece que las deficiencias son de tipo sanitario o médico".

Como fuere, Burgueño cree que "algún cambio se producirá", pero no el cambio necesario: "Soy pesimista al respecto, ya que el cambio necesario, desde mi punto de vista, necesita de una fuerte implicación de las Administraciones Públicas, y necesita de tiempo, más de 4 años, que es el tiempo que duran, como mucho, los ciclos políticos".

Entonces, ¿qué es necesario para hacerlo bien? Este experto en la atención a las personas mayores opina que "si no se convierte en un asunto de Estado, con un pacto que permita que el asunto quede inmune a cambios políticos, y que esté por encima de los ciclos políticos, no se conseguirá el cambio necesario".

Recuerda que "se habla de “pacto de estado” para la educación, “pacto de estado” para la sanidad, hace falta un pacto de estado para el desarrollo de un sistema de cuidados prolongados, y ya veremos qué residencias pueden quedar dentro del sistema, y cuáles no, así como qué lugar ocupa cada residencia dentro de él".

Antonio Burgueño considera que "carecemos de un diagnóstico válido, pues no es cuestión de enumerar deficiencias, o aplicar fórmulas magistrales". Por eso, apunta, con sus aportaciones pretende "colaborar a un diagnóstico útil, que sirva para acometer cambios de fondo".

De esta forma, la aportación al debate de Antonio Buergueño en un primer capítulo es:

A PROPÓSITO DE LAS CONTROVERSIAS SURGIDAS A RAIZ DE LO ACONTECIDO EN LAS RESIDENCIAS ESPAÑOLAS
EN LA PANDEMIA POR COVID-19
SOBRE EL FUTURO DE LAS RESIDENCIAS

Antonio A. Burgueño - Médico

Director del Programa Desatar

Perteneciente a la comisión de Salud de la Confederación Española de Organizaciones de Mayores – CEOMA

MI APORTACIÓN

Mi aportación se centrará en:

  1. La realidad asistencial del sector de residencias en la actualidad, con especial énfasis en las barreras para que esa realidad cambie,
  2. Determinantes de la calidad asistencial a la dependencia.
  3. Sistema de cuidados prolongados(long-term care system).

EL VALOR DE MI APORTACIÓN

Yo tengo un sesgo de partida, que me viene dado por mi procedencia profesional y educativa siempre en el contexto del sistema sanitario, y en el contexto médico. Soy médico, especialista en medicina preventiva, he pasado por diversas experiencias de gestión sanitaria y sociosanitaria, y actualmente tengo como área de especial interés la “prevención cuaternaria en demencias”.

En mis primeras experiencias de gestión hospitalaria, me interese especialmente por los sistemas de información (SI), los sistemas de análisis de la casuística por consumo de recursos, y en temas de control de calidad. Una experiencia breve en un hospital de media/larga estancia de Madrid, me llevó a profundizar en los sistemas de cuidados prolongados consolidados en el mundo, y en los sistemas de información que les dan soporte. Un tiempo después, aunque también hace muchos años, hice una incursión en el ámbito de las residencias, lo que me llevó a estudiar con más detalle los sistemas existentes en el mundo, que en los países de referencia se denominan sistemas de cuidados prolongados, “long term care” en inglés.

Hice algunas publicaciones sobre conjunto mínimo de datos, sistema de información, herramientas para el análisis de la casuística por consumo de recursos, control de calidad asistencial por indicadores, sistemas de acreditación de centros sanitarios y sociosanitarios, en lo que soy especialista universitario, para acabar, en el 2008, publicando un artículo titulado determinantes de la calidad en la atención a la dependencia , publicaciones ahora ya muy antiguas, pero que se pueden volver a poner en vigencia dado el hecho de que no se ha hecho nada al respecto en España.

Respecto de mis publicaciones al respecto, solo referir las más relacionadas con los cuidados prolongados y residencias, a saber:

· Prepararse para cuidar a una persona mayor/ Buscar, elegir y evaluar una residencia - LIBRO

· (1994) Conjuntos Mínimos de Datos uniformes en centros de media y larga estancia.- Todo Hospital

· (1996) Sistema de Clasificación de pacientes en centros de media y larga estancia y residencias; Los Resource Utilization Groups versión III. Validación en España.- Rev. de Gerontología

· (1996) Comparaciones internacionales de Residentes en centros de media y larga estancia (residencias asistidas) y clasificación en case-mix: perspectivas actuales.- Rev. de Gerontología

· Implicaciones del aseguramiento de la dependencia para los profesionales y responsables sociosanitarios. Agathos: Revista de Atención Sociosanitaria y Bienestar, 2001

· Ordenación profesional en el ámbito sociosanitario: estándares de desempeño, conocimientos y técnicas necesarios para directores de centros y servicios sociosanitarios. Agathos : Atención Sociosanitaria y Bienestar 2002

He seguido trabajando siempre, salvo esas dos breves incursiones citadas, en el hospital, pero manteniendo en paralelo cierta actividad en ámbito de las residencias, y en los últimos años, he centrado mi aportación en promover la erradicación del uso de sujeciones, como determinante de una transformación necesaria, y en promover la creación de residencias más amigables para las personas con demencia, mediante la propuesta de unos estándares de estructura y sobre todo de desempeño, lo cual me ha llevado a estar en estrecho contacto con el sector, a visitar/evaluar cientos de residencias, y a ser testigo de grandes cambios que se han dado de forma sencilla, y por iniciativa individual de los centros, tomando cada vez más conciencia de la necesaria intervención de los poderes públicos para que se dé la transformación definitiva.

Soy asesor y colaborador de CEOMA, para la que dirijo el Programa Desatar y el Programa de Residencias más amigables para las personas con demencia, y formo parte de sus comisiones, Sociosanitaria y de la Salud, y la comisión de malostratos, donde participo en calidad de experto en malostratos institucionales en residencias.

Tengo suficiencia investigadora y diploma de estudios avanzados en bioética y biojurídica, y formo parte del comité de ética del hospital Gregorio Marañón, desde hace 8 años.

INTRODUCCIÓN/ EL DEBATE

A cuenta de las muertes en residencias por el coronavirus, y la intervención sanitaria de algunos de esos centros, surgió una pregunta genérica, ¿Qué tiene que ser una residencia en el futuro?, y han surgido múltiples voces que quieren dar respuestas a esa pregunta, con un amplio espectro que van de un extremo a otro, desde quienes dicen que las residencias han de ser eminentemente lugares de vida y los que dicen que han de ser centros de cuidados prolongados con un suficiente grado de medicalización.

A partir de esa primera pregunta, han surgido diversas discusiones sobre:

  • Deficiencias graves que existen en las residencias
  • Riesgo de que se exageren medidas de seguridad tras la intervención sanitaria
  • Calidad Asistencial en las residencias
  • Cuidados Prolongados, relacionándolos con las residencias
  • Espacio sociosanitario y coordinación sociosanitaria
  • Necesidad de formación homologada
  • Necesidad de control en el sector de residencias
  • El cambio necesario en ese sector
  • Y sobre un largo etc…… como, provisión pública o privada, ratios de personal necesarios, humanización, malostratos o abandono en algunos centros, denuncias e investigación pública ……….

Más allá de la teoría, una residencia es, las personas que en ella están albergadas, la casuística atendida, su complejidad clínica y de necesidades, una residencia es lo que es capaz hacer, una residencia es lo que el marco legal establece, una residencia ocupa el espacio que el mercado le otorga, una residencia es lo que la capacidad de sus profesionales aporta, y todo ello sumado es lo que refiero cuando hablo de la realidad asistencial de las residencias.

Si las residencias no se pueden adecuar perfectamente a las características y necesidades, se convierten en albergues, lugares de confinamiento de personas mayores, y para muchos tipos de residentes lugares de contención, como es el caso de las residencias escasamente adecuadas para cuidar a personas con demencia. Sé bien que existen aún múltiples residencias que no han logrado eliminar las sujeciones físicas, las sujeciones químicas, o simplemente racionalizar el uso de psicotrópicos, lo cual es reflejo de déficits técnicos, ambientales, organizativos, aunque no solo.

Finalmente, doy paso a mis aportaciones al debate existente. Me limitaré a hacer aportaciones solo sobre los temas que conozco bien, y tengo experiencia y autoridad, reservándome mi opinión, que la tengo, sobre todos los temas de debate que han surgido. Mi aportación se centrará, pues en, (1) Mi diagnóstico sobre la realidad asistencial del sector de residencias en la actualidad, refiriendo lo que yo considero los principales enemigos de que la transformación se dé, con énfasis en las barreras al cambio más consistentes; (2) En los determinantes de la calidad asistencial a la dependencia, sobre lo que ya publiqué hace más de una década, y (3) En describir lo que conozco de lo que es un sistema de cuidados prolongados, o “long-term care system” en inglés, para finalizar.

Lo haré por entregas, correspondiendo esta primera a una introducción general y, tras explicar el potencial valor que tienen mis aportaciones, abordar el primer asunto referido, la realidad asistencial actual de las residencias españolas, y las principales barreras que aprecio para lograr un cambio significativo de la misma.

REALIDAD ASISTENCIAL ACTUAL DE LAS RESIDENCIAS/ BARRERAS AL CAMBIO

Hay quienes definen las residencias en abstracto, y expresan lo que han de ser, ya sean lugares de vida, lugares para estar como en casa, o lugares donde dar cuidados básicos, o la mezcla de esas ideas, con un modelo que termina de resolver el concepto, el modelo de atención centrada en la persona, que permite adecuar la atención a las preferencias, gustos y decisiones de los residentes.

Yo, cuando hablo de realidad asistencial de las residencias, tengo que irme a la casuística que en ellas se atiende, sus características y sus necesidades, y así analizar lo adecuadas que son las residencias actuales para atender a esas personas.

CASUÍSTICA

El case-mix de las personas que viven actualmente en residencias es, en gran medida, de una importante complejidad clínica, y sirva como ejemplo la proporción de personas que viven con demencia en las residencias españolas generalistas que es actualmente superior al 60%. Según nuestros datos, hace 10 años la proporción era de un 40%, lo que nos muestra una tendencia que conviene tener muy en cuenta. También podemos decir que la proporción de personas con demencia avanzada, entre los residentes de las residencias españolas, hoy día, es la mayor, respecto de estadios menos avanzados, observándose un predominio de personas en GDS/FAST de 6, en adelante. Las personas con demencia son personas con especial riesgo de abusos, excesos y hasta de malostratos. Las personas con demencia presentan sobre todo 2 características que les hace especialmente vulnerables, por un lado, la incapacidad de autogobierno, y por otro los síntomas psicológicos, y especialmente los síntomas conductuales, que les puede convertir en personas difíciles de controlar.

Según nuestros datos, en las residencias es común que se recurra al uso de antipsicóticos para controlarles mejor, y también a otros fármacos psicotrópicos, y también es frecuente el uso de sujeciones físicas, lo cual es un indicador de inadecuación de centro para atender a personas con demencia avanzada.

CRITERIOS DE ADMISIÓN

Regulado, el único criterio prevalente de admisión en una residencia es la edad, para a continuación dar paso a criterios de libre mercado, en el cual cada centro impone unos criterios de admisión según el equilibrio entre oferta y demanda, salvo para las plazas que estén en conciertos públicos, que se ocupan con los criterios de prioridad que cada administración aplica, pero que no tienen en cuenta la adecuación de cada centro, para cada caso en lista de espera.

Imagínense un escenario en el que en un centro solo se admiten a quienes será capaz de cuidar adecuadamente. Esta es una realidad inexistente en España, y si existe selección de ingresos, es para fines perversos, eligiendo a las personas en mejores condiciones, y así poder ahorrar en recursos y esfuerzos, dejando a los más necesitados sin ese servicio.

Existe una cultura aún prevalente en una parte del sector de residencias, que puede influir en la visión que se tiene sobre las personas objeto de atención en las residencias y dispositivos semejantes. Es la cultura de beneficencia, aquella con la que nacieron, en el pasado, muchos dispositivos residenciales, que sin transformaciones profundas ahora sirven para albergar a personas mayores muy dependientes, muchas de las cuales muestran severos desórdenes mentales, o gran complejidad clínica.

La gestión de plazas en este sector, y el desarrollo de la oferta, en general y salvo dignas excepciones, se traducen en una “cautividad del usuario”, que no tiene posibilidad de elegir con total libertad y respecto de todas las opciones posibles. La claudicación sociofamiliar previa al acceso al sistema que suele darse, actúa como un agravante de este problema. Así, los usuarios son cautivos frente a la oferta, lo que puede traducirse en que en muchos casos y en muchos centros las personas ven aplastadas sus expectativas y marginadas sus necesidades, sin que sea voluntad del centro aplastarlas.

OFERTA Y DEMANDA

Existe un claro desequilibrio global entre la oferta y la demanda, si bien es cierto que hay una realidad diferente según zonas, lo que permite afirmar que no existe adecuada regulación para que el crecimiento de la oferta sea en las zonas donde la demanda no está cubierta, y que se frene en las zonas donde la oferta es mayor que la demanda.

FAMILIAS - CLIENTES

He podido observar, como efecto perverso, que las leyes de mercado han inducido, en muchos casos, a unas relaciones anómalas con las familias de las personas mayores institucionalizadas. La impresión es que, el residente es la persona objeto de los cuidados, pero su familia son los clientes. Se puede observar, como resultado de ello, actitudes a la defensiva de los profesionales de los centros, o prácticas que pretenden eminentemente satisfacer/complacer a las familias.

Es común observar que las “familias” son muy intervencionistas, y en gran medida determinantes de lo que les ocurre a muchos residentes de las residencias, decidiendo sobre aspectos que deberían ser estrictamente sanitarios.

Una vez escuché a un juez decirle al gerente de una asociación de familiares de enfermos de Alzheimer que “no siempre las familias actúan o deciden para el mejor beneficio de la persona, y que su experiencia como juez de tutela le había enseñado que hay familias de las que es necesario proteger a las personas mayores”.

Yo lo he aprendido en mi trabajo de “desatar”, conociendo casos de familias que se oponen a la retirada de las sujeciones por una cuestión esencialmente de conveniencia, pues la eliminación de la sujeción en la residencia implicaba en cierto modo renunciar a la tranquilidad que la sujeción proporciona, y a pesar de hacerles ver que esa renuncia a esa tranquilidad se traducirá en claros beneficios humanos y funcionales para la persona.

RECURSOS HUMANOS

Técnicamente hablando, en general y salvo dignas excepciones, el sector está atendido por profesionales sanitarios a los que se les atribuye menor cualificación que a quienes ejercen en el sector de sanidad. Además, son profesionales peor pagados que los que ejercen en hospitales o atención primaria, y mucho menos reconocidos, con menos incentivos y posibilidades para investigar y desarrollarse.

Yo hablo de cautividad de los profesionales sanitarios dentro de los servicios sociales”. - Su desarrollo profesional se ve cautivo en el marco de los “servicios sociales”. La ausencia de un marco sociosanitario, con un modelo específico, no contempla el crecimiento técnico específico de esos efectivos humanos.

Las instituciones sociales (residencias, etc.), han ido asumiendo una casuística cada vez más compleja, a veces derivada por el sistema sanitario, sin posibilidad de dotarse adecuadamente de los recursos necesarios, lo que se traduce en la práctica, en que se atiende a esa casuística con un mayor o menor grado de insolvencia técnica.

En concreto, sobre el estado de ánimo laboral de los profesionales de atención directa de las residencias, desde el Programa que dirijo se estudia el mismo. Se puede ver en el cuadro siguiente los resultados:

Burn-Out del Personal de Atención Directa

TAMAÑO MUESTRA: 2.700

La escala Maslach aplicada revela lo siguiente:

• Un 47 % de los profesionales de atención directa encuestados muestra un grado significativamente elevado, moderado-severo de agotamiento emocional.

• La más grave expresión de burn-out, fuertemente relacionada con formas complejas de maltrato, la “despersonalización”, se observa solo en el 23% de los encuestados.

METODOLOGÍA DE TRABAJO Y HERRAMIENTAS CLÍNICAS

En muchos casos, los métodos de trabajo son importados de otro sector, y carecen de la adaptación necesaria a una filosofía de cuidados prolongados, o de acudir a cuidar allí a donde las personas mayores viven. Un abordaje integral, individualizado, a través de una valoración multidimensional y la planificación interdisciplinaria de cuidados para períodos de tiempo prefijados, son las claves de la metodología específica. Estas claves no se cumplen rigurosamente en muchos centros, si bien la teoría es conocida por los profesionales.

Es un sector en el que se va creando un lenguaje técnico propio, de forma tímida y lenta, y que en muchos aspectos no es compartido por todos. Técnicamente hablando, los centros son como una torre de babel, donde cada disciplina tiene su lengua, lo que conlleva a una pobreza del abordaje interdisciplinar necesario. Un lenguaje común como base de un sistema de información que introduzca elementos de racionalización asistencial, a través del análisis de la casuística atendida y, en definitiva, un lenguaje que permita la comparación objetiva y rigurosa, es un elemento clave de un sistema asistencial, ya sea sanitario, ya sea sociosanitario.

Es un sector con muchas reservas, con muchas restricciones para compartir información y experiencias, con pobre colaboración entre distintas entidades que operan en él.

Es un sector pobremente coordinado con el sector sanitario, a pesar de tener un componente técnico-asistencial sanitario muy importante, y a pesar de que la casuística atendida no solo tiene problemas sociales. La falta de coordinación social y sanitaria convierte a las residencias en compartimentos estancos o bolsas de drenaje final, para los casos de personas derivadas desde la sanidad.

FINANCIACIÓN/ SISTEMA DE PAGO A PROVEEDORES

Los conciertos están muy condicionados, por presupuestos públicos limitados y oscilantes, y por sistemas de pago a proveedores que no contemplan el consumo de recursos variables según las características de los usuarios.

Cuando el pago se hace directamente de cliente a proveedor, el coste cambia, pero no por complejidad clínica, sino por leyes de oferta y demanda, o por otras razones, como habitaciones individuales o compartidas, y otros servicios que no tienen que ver con aspectos puramente sanitarios.

NORMATIVA

El marco normativo que existe para el sector de las residencias muestra graves deficiencias y vacíos, lo que no favorece que sea un sector ordenado, desde luego le coloca lejos de ser un sistema asistencial.

Si observamos la realidad de las residencias, se puede deducir que la autorización de funcionamiento no se traduce en una mayor adecuación de los centros a las características de las personas que se admiten. Igualmente, la normativa no permite asegurar que la capacidad técnica de los profesionales de los centros es adecuada a la complejidad clínica asistencial de quienes albergan. Tampoco parece servir para evitar el burn-out de los profesionales del sector, ni para racionalizar el pago a proveedores, adecuándolo a la casuística atendida, ni para establecer la bases de un sistema asistencial, controlar la atención sanitaria que se da en el sector, ni para propiciar una necesaria coordinación sociosanitaria.

ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA – MODELO

Obviamente, en casi todos los centros hablan de atención centrada en la persona, ya que es el modelo a aplicar, de forma indiscutible, si bien es cierto que existen dificultades, y en muchos centros barreras, que impiden que se aplique de forma efectiva.

Es complicado aplicar con éxito el modelo en el escenario actual, especialmente complicado si los centros tienen a sus profesionales desmotivados o quemados, mal retribuidos, frecuentemente recambiados, forzados a trabajar con residentes cuyas enfermedades no están preparados para comprender o manejar, teniendo que actuar a la defensiva frente a los usuarios.

Para aplicar de forma efectiva un modelo de atención centrada en la persona, en las residencias españolas, sin discriminar a nadie, es necesaria una transformación previa de los centros, y a partir de una realidad nueva, diferente a la que en la actualidad se muestra como dominante, se podrá aplicar ese modelo obligado y necesario.

BARRERAS AL CAMBIO - RESUMEN

Para mí, los necesarios cambios en el sector de las residencias tienen claros enemigos. No voy a enumerar aquí todos, pero si voy a mencionar algunos que intuyo que van a ser los responsables de que de nuevo todo se quede como estaba (antes de la pandemia), como pienso sinceramente que va a ocurrir.

La transformación requeriría dinero público, valentía política, y más de 4 años (único ciclo válido para hacer cosas en España), y requeriría también que se considere ese cambio necesario un asunto de estado, como se ha comenzado a considerar la sanidad o la educación.

En mis tiempos más jóvenes, de desarrollo profesional, tuve un gerente que me dijo, si quieres que un problema se olvide, crea una comisión, y me temo que eso es lo que va a pasar en el sector de las residencias en particular, y de atención a la dependencia en general.

Como decía, hay barreras para que se den los cambios necesarios, que curiosamente muchas son construidas por profesionales que trabajan en, o para, el sector, y que están afirmando que en el sector, “es necesaria una profunda reflexión”, “es una cuestión de valores”, “es necesario aplicar un modelo”, o que es necesario crear un “espacio sociosanitario”, todo lo cual permite a los responsables de los poderes públicos volver a crear comisiones para discutir todo eso, y que así se pase la legislatura sin tener que enfrentar la cuestión “peliaguda” que hay detrás.

En resumen, entiendo que las principales barreras que nos vamos a encontrar para cambiar las cosas en las residencias son:

  • La adecuación a la casuística atendida
  • Desequilibrio oferta-demanda
  • Leyes de mercado
  • Opacidad del sector

En ese escenario, con vacíos legales aún importantes, en el que se mueven centros públicos y privados, concertados o no, no se han introducido, con fuerza, instrumentos públicos eficaces de mejora de la calidad. Hablar de garantías, y de mejora, sin tener en cuenta los determinantes de la calidad es hacer un “brindis al sol”. Mas allá de las buenas intenciones, lo objetivo es decir que, según cómo se comporten los determinantes de la calidad, esto o lo otro es lo que podremos garantizar o mejorar. Así, lo que plantearé en la siguiente entrega, sobre determinantes de calidad en la atención a la dependencia ayudará, espero, a asomarnos a lo que se puede esperar a corto y medio plazo.

La próxima semana, Antonio Burgueño escribirá sobre los determinantes de la calidad en la atención a la dependencia.

Valora esta noticia
5
(1 votos)
¿Te ha parecido interesante esta noticia?    Si (0)    No(0)

Foro asociado a esta noticia:

  • Antonio Burgueño: "La transformación -en el sector residencial- requeriría dinero público, valentía política y más de 4 años"

    Últimos comentarios de los lectores (1)

    895 | Isabel Peleteiro Vazquez - 25/05/2020 @ 18:39:48 (GMT)
    Felicitaciones por su escrito. Es un excelente comienzo!. Podria intentar sugerirle incorporar al debate los servicios de apoyo domiciliario. Otro tema que es muy controversial. Muchas gracias. Me gustaría conversar con Ud. personalmente.

  • Normas de uso

    Esta es la opinión de los internautas, no de Dependencia.Info

    No está permitido verter comentarios contrarios a la ley o injuriantes.

    La dirección de email solicitada en ningún caso será utilizada con fines comerciales.

    Tu dirección de email no será publicada.

    Nos reservamos el derecho a eliminar los comentarios que consideremos fuera de tema.