La derivación por si acaso

En la residencia Las Marismas, de la que, por cierto, eres directora, los martes a media mañana suelen ser tranquilos: fisioterapia en la sala grande, dominó en el porche y el murmullo de la radio en recepción. A las 10:38, suena el timbre de emergencia del pasillo de Magnolia. La TCAE Nerea llega primero: en el suelo, Don Tomás, 87 años, sentado, con la espalda apoyada en la pared. No hay sangre. Habla claro.

— “Me he tropezado con la alfombra”, dice, molesto consigo mismo.

A Nerea le chirría la explicación y a ti también cuando te lo cuentan: en Las Marismas no hay alfombras desde hace años. Tomáis nota mental: o no recuerda bien qué ha pasado, o el tropiezo ha sido con otra cosa (un canto, el borde de un protector de cables, la puntera del zapato, la propia marcha).

Pablo, enfermero del turno, activa el protocolo de caídas. Evalúa con el checklist: Pupilas isocóricas y reactivas, simetría facial, fuerza y sensibilidad conservadas, dolor leve en cadera izquierda a la palpación, sin pérdida de conciencia ni golpe directo en la cabeza. Constantes: TA 136/78, SatO₂ 96%, 36,6ºC. De medicación, amlodipino, sertralina y paracetamol a demanda; no toma anticoagulantes. Revisa el registro de medicación: última toma correcta, sin cambios recientes.

Nerea mira a Pablo:

— “¿Le mandamos a urgencias por si acaso? Ya sabes… luego vienen las quejas”.

Pablo duda medio segundo, pero responde:

— “Primero, checklist completo y doble verificación”.

Llama a Yolanda, la otra enfermera de apoyo, para una segunda valoración. Coinciden en el resultado. Sin signos de alarma. Proponen observación protocolizada: analgesia suave, frío local, ambulación supervisada a la media hora, supervisión cada 30 minutos durante 2 horas y luego cada hora hasta completar 4 horas. Pablo lo deja todo por escrito en el registro de caídas. Intenta localizar al médico de referencia. No responde.

Nota ambiental: Pablo anota en el parte que no hay alfombras y pide a mantenimiento que revise el tramo exacto: listones, bordes, gomas antideslizantes y el calzado del residente.

A las 11:05, entra en recepción María, hija de Don Tomás. Ha recibido el aviso y llega alterada:

— “A mi padre lo lleváis al hospital ya. No quiero líos. Si pasa algo, me decís que no hizo falta y me quedo tranquila”.

En ese momento te llaman. Eres la directora. Te explican los datos objetivos, la propuesta clínica de observación y el detalle de la “alfombra” inexistente. El médico sigue ilocalizable. Decides subir.

En la habitación, Pablo repasa con calma lo valorado y María escucha de brazos cruzados. Usas tu guión de conversación difícil, ese que has ido elaborando durante tus años de directora de residencia:

1. Acoger la emoción: “María, entiendo el susto. A nadie le gusta recibir una llamada así”.
2. Resumir el hecho: “Su padre se ha tropezado, no ha perdido el conocimiento y no hay signos de alarma ahora mismo. Por cierto, aunque él habla de ‘alfombra’, aquí no tenemos alfombras; revisaremos si ha sido el canto de un listón o el zapato”.
3. Reconocer el impacto: “Vd. quiere estar segura”.
4. Explicar opciones: “Tenemos dos caminos:
   • Derivar ahora a urgencias, con tiempos de espera y pruebas que quizá no sean necesarias.
   • Hacer observación vigilada aquí, con controles y criterios claros de alarma. Si aparece cualquiera, llamamos al 061 y derivamos de inmediato.
     En ambos casos, documentamos y usted decide con nosotros”.
5. Pedir propuesta concreta: “¿Qué prefiere con esta información?”
6. Cerrar con seguimiento: “Si elegimos B, firmamos el consentimiento informado y le enseñamos los controles que vamos a hacer”.

María mira a su padre:

— “Hija, ¡No quiero ir al hospital! La última vez, la de aquél mareo, me tuvieron cuatro horas y me devolvieron. Tú te empeñaste y fue un tostón”.

Aun así, María insiste en la derivación. Lo quiere por escrito: “Al hospital ya”.

No es lo que te gustaría. Finalmente, contactas con la médico de la residencia, que no estaba en ese momento de turno. Pablo le explica la situación, la médico le dice “si la familia se empeña, adelante, activa el ingreso”.

El software de gestión de la residencia produce la hoja de derivación con motivo, hora, constantes, exploración, medicación, checklist adjunto y consentimiento firmado por la hija. Llega la ambulancia, salen a las 11:30.

A las 18:45, regresa Don Tomás con informe de urgencias: radiografía sin hallazgos, analgesia y alta. Diagnóstico: contusión leve. Entra caminando, algo cansado, con cara de “os lo dije”. María se muestra más tranquila. Pablo, al día siguiente hace un pequeño informe de reingreso. Te llama a un lado y te señala con el dedo algo que aparece en el informe de urgencias y que, por la cara que pone, no le ha gustado: “deshidratado”.

¡El informe de urgencias dice que Don Tomás llegó deshidratado!

Cosas como esa pasan a menudo en la residencia las Marismas y te cuesta mucho no pensar que algunas derivaciones hospitalarias tienen más que ver con el proteger a la institución de posibles denuncias o de la frustración de los familiares que con las verdaderas necesidades y bienestar de los residentes. Recuerdas un informe que leíste un día en el que aparecía lo que cuesta atender en urgencias de un hospital público a una persona (unos 400€ si se hacían pruebas diagnósticas).

Fuente1 https://ics.gencat.cat/web/.content/preus-publics/OPP_2025_FMT_DEF_CA.pdf

Fuente 2 https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-sas_normativa_mediafile/2024/BOJA240605_importes.pdf.

Acabas pensando: ¿Actuaría igual si de alguna forma existiese un incentivo por “derivaciones correctas” y un desincentivo por “derivaciones frívolas”?

¿Qué harás tú la próxima vez?

Preguntas para la reflexión del equipo

1. ¿Cuándo sí y cuándo no derivar?. Con tu protocolo delante, ¿qué criterios objetivos marcan derivación inmediata y cuáles permiten observación en el centro? ¿Qué evidencias mínimas recogerás siempre?
2. Decisión clínica y dirección. ¿Cómo documentas que la decisión tiene base clínica y que la dirección avala el proceso? ¿Dónde consta la consulta externa (061, médico, teleconsulta)?
3. Comunicación con familia. ¿Cómo formularías la conversación para evitar conflicto y dejar rastro? Elaborad vuestro guion de 6 pasos en una hoja.
4. Cambios organizativos. Tras este caso, ¿qué tres mejoras implantarías en 30 días (formación, turnos, material, información en contrato/carpeta de acogida)? Pon responsable y fecha.
5. Entorno y calzado. Si el residente dice algo que no existe (p. ej., “alfombra”), ¿qué protocolo de inspección ambiental activas? ¿Revisáis calzado y ayudas técnicas de forma periódica?

Autor del caso. Josep de Martí Vallés. Jurista y Gerontólogo. Fundador de Inforesidencias.

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Nota: para la simulación de la actuación del enfermero en el caso he usado una herramienta de IA