Este artículo del doctor Jose Maria Via es la segunda parte de uno inicial del mismo título: La necesidad de un nuevo contrato social en Salud y Dependencia (I)
Continuación:
Cuando se discutía la Ley de la Dependencia, desde la Fundación Edad&Vida (@EdadyVida), hicimos una propuesta que comportaba realismo y “agarrar el toro por los cuernos”. Ya entonces, pensábamos que dado que la principal limitación existente a la hora de situar en el mercado pólizas privadas de seguros de la dependencia era la gran dependencia (la alta siniestralidad, en términos aseguradores), ¿por qué no destinar los recursos públicos a la gran dependencia -y a la media y la baja en el caso de personas sin recursos- y permitir que el sector privado, con pólizas a precios asequibles, cubriese la media y la baja siniestralidad a partir de indicadores de riqueza relativa acordados? En caso contrario sería difícil contar con la masa crítica de recursos necesarios para garantizar el aseguramiento.
La evolución experimentada por el sistema sanitario podría sugerir que un planteamiento similar, pudiera considerarse a la hora de optimizar todos los recursos económicos disponibles, tanto los públicos como los privados, en beneficio de la atención sanitaria de la población. Es decir, que el sistema sanitario público garantizara la cobertura en tiempo y forma adecuada de toda la complejidad a la totalidad de población -excepto los que opten por el aseguramiento privado o el pago directo- y toda la cobertura de aquellas personas sin capacidad de adquirir un seguro privado. En este contexto, el sistema asegurador tradicional, complementario del público, ajustando los precios de las pólizas a esta realidad, podría asumir de manera óptima la complejidad media y baja. Además, con voluntad y un cierto tiempo, se podría desarrollar un producto asegurador mixto de salud y dependencia.
Me diréis que la propuesta tiene demasiadas dificultades y ¡claro que las tiene! Ahora bien, ¿estas dificultades son mayores a las que está padeciendo el actual sistema sanitario -todo él-, el aseguramiento público y el privado y el de atención a la dependencia?
Más allá de la capacidad de los políticos de abandonar posicionamientos supuestamente ideológicos que, en realidad, cada día es más difícil saber cuál es su origen, típicamente aparecen cuestiones como la dificultad de encontrar un sistema justo para determinar “quien es rico y quien es podre”. Hace demasiados años que escucho esta “excusa de mal pagador”. Que los que escapen mayoritariamente al sistema impositivo sean las grandes fortunas, en lugar de ser un obstáculo para poner en marcha un sistema de las características del esbozado aquí, debería de ser un estímulo para identificar a los que encuentran la forma de evitar hacer frente a sus obligaciones fiscales.
En relación con la ganancia social que supone disponer de un sistema sanitario universal, personalmente he dedicado gran parte de mi vida profesional al mismo y soy un firme defensor del sistema público. Pero una vez más, con voluntad de colaboración inteligente, transparente y de valor añadido, buscando que “todo el mundo gane por igual” y estando seguro de que el riesgo de crear un sistema a dos velocidades en función del nivel riqueza se puede mitigar del todo, avanzar en una solución de este tipo, que sume esfuerzos y recursos disponibles resulta casi una obligación moral. No podemos seguir contemplando pasivamente el deterioro de un sistema público asfixiado por la acumulación crónica de la insuficiencia financiera y un modelo asegurador privado, pensado para coexistir con un sistema público fuerte -y que cada día lo es menos-, padeciendo una asfixia semejante.
En lo referente a la colaboración público-privada en la inversión y gestión de servicios de salud y de atención a la dependencia, la satanización política a la que está sometida es otro ejemplo claro de la falta de visión y pérdida de la capacidad de valorar lo que es esencial, sin la que no se puede explicar el éxito que alcanzó el modelo sanitario catalán: el aprovechamiento de todos los recursos existentes, con independencia de su naturaleza jurídica. Precisamente el declive del sistema ha coincidido con una concepción perversa de lo que es la prestación del servicio público. En este momento, en Catalunya, por ejemplo, tenemos un claro ejemplo, el de la denominada “internalización de servicios”.
Cuando he preguntado a los responsables políticos el por qué de esta, me han dado algunos argumentos, dos de los cuales, me parecen razonables. Las empresas deben tener beneficio. Ahora bien, determinados niveles de EBITDA, obtenidos a través de la concertación de servicios sociales y/o sanitarios -en sentido amplio- no son aceptables. Bien, es tan sencillo como poner un tope a través del contrato, como parte de las reglas de juego. Todo el mundo es libre de aceptar participar en él o no.
Dicho esto, mucho cuidado a la hora de afirmar que ciertos ámbitos de gestión pública -claramente el Instituto Catalán de Salud y otros, no todos, pues varía en función de la modalidad jurídica- son más eficientes y menos costosos que las empresas privadas con EBITDAs que pueden parecer exagerados. Para poder hacer afirmaciones de este tipo de forma rigurosa, hay que comparar el análisis de costes, EBITDA incluido, por supuesto, de los distintos subsistemas públicos y privados. Ahora mismo, en Catalunya, se está planteando una internalización de ciertos servicios que, si se lleva a cabo, implicará subrogación de personal desde el ámbito privado al SISCAT, con las consecuencias económicas pertinentes sobre el presupuesto público, es decir, sobre los impuestos que pagamos entre todos.
El segundo argumento, que comparto, es el riesgo que puede suponer que el origen y la trazabilidad del capital -típicamente en el caso de grandes multinacionales- sea difícil de seguir o tenga “agujeros negros”. La atención a la dependencia, por ejemplo, -más allá de la lógica retribución al accionista- se debe prestar por empresas con vocación social y no se puede limitar a empresas del tercer sector. No obstante, hay que evitar que el core bussiness del negocio sea inmobiliario o financiero.
Renunciar a la colaboración con empresas, que además pueden paliar las dificultades de inversión pública, mediante concesiones administrativas u otras formas si la trazabilidad del capital y las reglas del juego son claras, es imponer prejuicios ideológicos en detrimento de la posibilidad de prestar el servicio de forma correcta y con tiempos de espera razonables.
En resumen, tanto lo que implica a la sanidad, como a la prestación de servicios de atención a la dependencia, los sectores público y privado, tienen que dejar de darse la espalda, colaborar, buscar sinergias y valor añadido y sumar. No estamos en condiciones de desaprovechar cualquier recurso disponible. Las líneas precedentes pretenden apuntar un camino. No se trata de que la fórmula planteada, aunque sea genérica, se haya de interpretar al pie de la letra, pero sí desarrollarla con el espíritu que se propone y…. ¡hacerlo de forma urgente!
Este artículo es un fragmento del blog de Josep Maria Via, que es doctor en Medicina, máster en Gestión de Servicios Sanitarios y diplomado en Gestión Hospitalaria. Entre otras muchas cosas es presidente del Comité de Programa de Edad&Vida.
