La Junta de Castilla y León ha aprobado en su ultimo Consejo de Gobierno, las directrices que ordenan el funcionamiento del modelo integrado de atención socio-sanitaria para personas con discapacidad por enfermedad mental de la red de responsabilidad pública de los sistemas sanitario y social, basado en la coordinación entre sistemas, y en el modelo de atención centrado en la persona.
Estas directrices inciden tanto en los elementos necesarios para hacer efectiva la coordinación de los profesionales como en la ordenación de los recursos sanitarios y de las prestaciones sociales que permitan garantizar una vida inclusiva a las personas con discapacidad por enfermedad mental. Las directrices de este modelo se centran tanto en el proceso como en las prestaciones del ámbito social y sanitario, buscan la continuidad de los servicios integrados, el apoyo al proyecto de vida de las personas con discapacidad por enfermedad mental durante el tiempo que lo precisen, garantizan la intervención de estas personas en el proceso de elaboración de sus proyectos de vida y establecen una red coordinada de servicios, recursos y programas de atención, recuperación y soporte social que ayude a estas personas a permanecer en la comunidad del modo más integrado y autónomo posible.
Durante el último año las consejerías de Familia e Igualdad de Oportunidades y de Sanidad ha logrado la plena normalización e integración de estas personas, partiendo de la red de recursos para la atención integral de la que disponen, tal y como se encuentra reflejado en el Plan Estratégico de Igualdad de Oportunidades. Se trata de poner a la persona es el centro de la atención, teniendo en cuenta sus necesidades e intereses de acuerdo con su proyecto de vida. Al mismo tiempo, estas directrices son fruto del dialogo, la colaboración y el entendimiento con el Tercer Sector para desarrollar en Castilla y León un modelo transversal para la atención a las personas con discapacidad por enfermedad mental, que aúna los Servicios Sociales y los sanitarios.
Las directrices de este modelo integrado se centran tanto en los elementos necesarios para hacer efectiva la coordinación de los profesionales como en la ordenación de los recursos sanitarios y de las prestaciones sociales que permitan garantizar una vida inclusiva a las personas con discapacidad por enfermedad mental. De tal forma que permita organizar la atención a las personas con discapacidad por enfermedad mental para que, además de ocuparse de resolver los aspectos clínico-sanitarios, se ocupe también de la prestación de los apoyos psicosociales necesarios que faciliten a estas personas dirigir su propia vida.
El objetivo del modelo integrado de atención socio-sanitaria es posibilitar la permanencia de las personas con discapacidad por enfermedad mental en su entorno habitual o domicilio, a través de la utilización de los recursos comunitarios disponibles, articulando de forma coordinada las intervenciones sanitarias y sociales, para lograr su inclusión en la comunidad del modo más integrado y autónomo posible. Para ello, se asegurará la continuidad de la atención y de los cuidados integrados; se apoyará el proyecto de vida de las personas con discapacidad por enfermedad mental durante todo el tiempo que lo precisen teniendo en cuenta su ciclo vital, y se asegurará la dotación de una red de prestaciones sociales adaptadas a las necesidades de las personas con discapacidad por enfermedad mental y la colaboración y trabajo conjunto en su caso con el sistema educativo y de empleo, entre otros.
Los Principios Rectores de este modelo integrado de atención socio-sanitaria para personas con discapacidad por enfermedad mental cuenta con ocho principios rectores: atención centrada en la recuperación de la persona a través de un proyecto de vida que contenga un plan de apoyos integrados que se adapte a sus necesidades, intereses y preferencias; garantía en la continuidad de la atención y los cuidados que precisen estas personas a lo largo de toda su vida; dar prioridad a las intervenciones que mejoren su autonomía; permanencia e inclusión de la persona en su entorno y en la comunidad en la que residen; equidad en los recursos adecuados a las necesidades de la población; calidad; accesibilidad en la asistencia a la persona y a sus familiares cuando y donde la necesiten, y contar con un sistema de apoyos personalizados para que la persona tenga el rol protagonista en su proyecto de vida.
Los destinatarios de este modelo de atención serán las personas con discapacidad por enfermedad mental cuya atención no pueda ser prestada a través de otros dispositivos de la red de responsabilidad pública de los Servicios Sociales.
La participación en el modelo de coordinación socio-sanitaria se desarrollará bajo las modalidades de agente o de colaborador. Considerándose ‘agentes’ a las administraciones públicas de Castilla y León que integran el sistema de Servicios Sociales de responsabilidad pública y el sistema sanitario, y ‘colaboradores’ a las personas físicas y entidades privadas, en especial las de iniciativa social sin ánimo de lucro, que participen con los agentes en la inclusión social de las personas con discapacidad por enfermedad mental.
Este modelo se desarrollará en cuatro fases: La primera es la detección de la necesidad, en la que intervendrá cualquier profesional de atención directa en el ámbito comunitario, en especial a los profesionales de los centros de acción social (CEAS), de los equipos de salud mental (ESM) y de los equipos de atención primaria de salud (EAP). La segunda es la de valoración de las necesidades sociales y sanitarias de la persona, realizándola los profesionales integrados en los sistemas sanitario y social públicos, o bien otros, que quedaran obligados a emitir los pertinentes informes y la documentación adicional que ayude a la valoración. La tercera es la asignación de prestaciones sociales y, la cuarta y última, el seguimiento de las prestaciones por parte del sistema de Servicios Sociales y de Salud que garantice la calidad de vida de las personas destinatarias.
Se habilitarán elementos de encuentro entre responsables del sistema sanitario y social a nivel provincial y regional que les permita tomar decisiones de forma conjunta y consensuada, estableciéndose dos estructuras: el Equipo Mixto Provincial y la Comisión Mixta Autonómica. El primero de ellos estará formado por el Servicio de Salud Mental de cada provincia, la Gerencia Territorial de Servicios Sociales y las corporaciones locales competentes que gestionen las prestaciones sociales de cada provincia y se encargará de evaluar las necesidades de prestaciones sociales y sanitarias; realizar las revisiones de aquellas situaciones en que se produzcan desajustes entre el recurso asignado y la adaptación de las personas al mismo; proponer a la persona el recurso que mejor se adapte a su proyecto de vida y la asignación de prestaciones de carácter social al órgano competente. Por su parte, la Comisión Mixta Autonómica reunirá a técnicos de Servicios Sociales y de Sanidad y resolverá los casos derivados por los Equipos Mixtos Provinciales.
Los Equipos Mixtos Provinciales o a la Comisión Mixta Autonómica propondrán la asignación de las siguientes prestaciones de servicios sociales: residencias, viviendas supervisadas, centros de día, servicio de asistencia personal, servicio de promoción de la autonomía personal y equipos para la promoción de la autonomía personal. Los recursos sanitarios que atienden a las personas con discapacidad por enfermedad mental y garantizan el tratamiento y la continuidad de la atención son el nivel primario de atención –con los equipos de atención primaria- y el nivel de atención especializada, con todos los dispositivos de la red de salud mental dependientes de la Gerencia Regional de Salud.
Pero, para que una persona pueda acceder a cualquier tipo de prestación o recurso social deberá contar con un ‘proyecto de vida’ y un ‘profesional de referencia’. El Proyecto de Vida consiste en la proyección individual que realiza cada persona sobre todas las dimensiones que forman parte de su desarrollo personal y social, e incluye tanto sus metas como los apoyos informales de las personas de su entorno familiar y social, los apoyos normales existentes en su comunidad y los apoyos formales por los servicios sociales, los del sistema sanitario y los del resto de sistemas de protección públicos. Contendrá un Plan de Apoyos Integrado que será un instrumento técnico que, planifica y organiza los apoyos que sean precisos para que esa persona pueda vivir de acuerdo a sus valores, deseos y preferencias en relación a todos aquellos aspectos que configuran la forma personal de entender el bienestar y abordar la propia vida.
En cuanto al ‘profesional de referencia’, este tendrá entre sus funciones establecer con la persona usuaria una relación de apoyo, constituyendo para ella una figura de referencia, para la atención, canalización y resolución de sus problemas y demandas; facilitar la coordinación diaria de todas las actuaciones relativas a la persona con discapacidad; apoyar el desarrollo del Proyecto de Vida y las actuaciones concretas que integren el mismo de cada persona usuaria a él asignada, llevar a cabo el seguimiento continuado de la persona y proponer cuando proceda, las adaptaciones pertinentes en dicho Proyecto de Vida, y servir de enlace y referencia de la familia, en su caso.