Sujeciones Químicas: un “lío” resuelto con los criterios CHROME

El 'lío':

La fiscalía de Barcelona solicita regularmente a las residencias que les envíen los listados de personas sometidas a sujeciones químicas. Esta solicitud, bien intencionada, es un claro ejemplo de la confusión generalizada en torno al concepto de “sujeción química”.

Salvo contadísimas excepciones, las sujeciones químicas no son legales. ¿Está la fiscalía pidiendo a los centros y a sus médicos que se auto-inculpen?

Este paso valiente, será más o menos acertado, pero se trata de un paso en la dirección correcta: la fiscalía está transmitiendo a los centros que las sujeciones químicas son competencia de la fiscalía y que potencialmente puede perseguirlas.

Algunas Comunidades Autónomas incluyen en sus Planes de Calidad e Inspección el objetivo (muy loable) de combatir las sujeciones físicas y químicas… Pero resulta que, para empezar, ninguna CCAA tiene competencias en sujeciones químicas dado que es estatal. En segundo lugar, no se define en ningún sitio lo que se entiende por sujeción química, ni cómo podría un inspector de Servicios Sociales identificar tal trasgresión médica. En tercer lugar, se amalgaman las sujeciones “físicas y químicas” en una sola expresión como si mágicamente fuesen lo mismo.

Es cierto que lo que tienen en común es que pueden, en general, ser perjudiciales para la salud de los que las sufren, suelen estar prescritas por médicos, ambas atentan contra derechos fundamentales de la persona, ambas nacen de la ignorancia técnica de los profesionales, así como de la conveniencia organizativa.

Pero por lo demás, las sujeciones físicas y químicas son mundos aparte.

El problema:

Más de la mitad de los ancianos de países industrializados toman fármacos inadecuados que además son potencialmente peligrosos. En concreto, los psicofármacos pueden producir caídas, fracturas, empeoramiento de las facultades mentales, incontinencia, aumento de la torpeza y los costes asistenciales o fallecimiento súbito entre otros efectos adversos.

¿Qué es una sujeción farmacológica?:

Un porcentaje significativo de estos ancianos, además, sufren de un tipo de maltrato denominado “sujeción farmacológica” o “sujeción química”. Se trata de fármacos que se recetan para que no “molesten” o “amoldarlos” a las necesidades organizativas de hospitales, residencias o domicilios. Términos tan inespecíficos como “alteración o trastorno conductual” suelen ser los pretextos para justificar estas prescripciones.

Sujeciones farmacológicas habituales son forzar la permanencia en cama de ancianos con hipnóticos o sedar a quien se queja. Son por lo tanto fármacos que se recetan sin un síndrome neuropsiquiátrico que los justifique.

Lo anterior no contradice que los psicofármacos, prescritos de forma adecuada pueden contribuir de forma decisiva a la mejora de la calidad de vida de algunas personas.

Para resolver este problema de salud pública un panel multidisciplinar de expertos coordinados por la Fundación Maria Wolff publicó un método denominado “Criterios CHROME” (CHemical Restraints avOidance MEthodology). Más adelante explicaremos en qué consiste esa solución.

Orígenes del problema que ahora se contribuye a resolver

Unas veces, la sobre-prescripción tiene su origen en la falta de coordinación de diferentes médicos que tratan al anciano, llegando estos a las residencias con “cócteles” de psicofármacos que ningún geriatra, neurólogo o psico-geriatra ha reajustado en su conjunto.

Otras veces, estas prácticas son impuestas de facto a los médicos por familiares o profesionales de los centros. Estos desconocen, o no quieren o pueden aplicar las opciones no-farmacológicas para tratar estos problemas. Curiosamente, las opciones no-farmacológicas suelen ser más eficaces o complementos imprescindibles para un tratamiento eficaz de las alteraciones psicológicas o conductuales que sufren estos pacientes.

Intentos pasados para evitar la sobre-prescripción

Conscientes del grave problema de salud pública de la prescripción excesiva de grupos de fármacos como los neurolépticos, las benzodiacepinas y otros sedantes potencialmente peligrosos, muchas sociedades médicas del mundo han publicado guías de prescripción; algunas excelentes.

Quizás por ser demasiado técnicas o quizás por ser demasiado parciales, el caso es que los resultados han sido escasos a nivel general, y la sobre-prescripción inespecífica sigue siendo un problema en la mayoría de los países de nuestro entorno.

Otras estrategias consisten en pedir a los médicos que por ejemplo utilicen criterios poco específicos para prescripción de psicofármacos (p.e.: criterios STOPP-START), o se incentiva a los facultativos con estrategias organizativas o económicas de diversa índole.

Estas presiones institucionales para “reducir” la prescripción sin embargo tiene como contrapartida que algunos pacientes pueden no recibir un fármaco potencialmente beneficioso. Los problemas éticos de esta estrategia de des-prescripción in-específica son evidentes.

Soluciones que aportan los “Criterios CHROME”:

1.- Los Criterios CHROME definen nítidamente “Sujeción Química”.

La nueva definición de sujeción química unifica los criterios médicos con el ordenamiento jurídico vigente, dejando fuera del mismo esta práctica con más claridad que nunca.

Prescribir un hipnótico para que un anciano permanezca más de 7 horas en la cama es claramente una sujeción química; por poner un ejemplo lamentablemente habitual.

2.- Antes se trataban “síntomas”, ahora los Criterios CHROME tratan “síndromes”:

Hasta ahora, se solían tratar farmacológicamente los denominados “Síntomas Psicológicos y Conductuales” asociados a las demencias (SPCDs). Esto conllevaba que un mismo paciente con síntomas 1) psicóticos, 2) depresivos y 3) ansiosos recibiera tres psicofármacos, con todos los riesgos y costes de calidad de vida que se pueden acumular.

Los Criterios CHROME superan esa aproximación introduciendo como base para la prescripción unos criterios diagnósticos muy exigentes para tan solo seis “síndromes neuropsiquiátricos” que el médico puede tratar con psicofármacos. En añadidura, se pide al médico que identifique el “síndrome primario” que puede subyacer a la manifestación de varios síntomas. De esa manera se acaba optando casi siempre por una sola diana farmacológica, evitando así la habitual prescripción de varios psicofármacos simultáneos que disparan los riesgos, pero pocas veces los beneficios.

3.- Simplificación de los tratamientos:

Una vez identificado el síndrome primario, el médico puede consultar una escueta tabla de fármacos considerados adecuados para cada síndrome. Ya solo le queda decidir cuál de las (ya limitadas) opciones considera más beneficiosa para el caso.

4.- Los Criterios CHROME sustituyen “reducir” por “adecuar”:

De esta manera, se sustituye la bienintencionada, pero antigua e ineficaz “reducción” inespecífica de prescripciones por la “adecuación” de las prescripciones a cada persona; aproximación a la máxima de la atención centrada en la persona (ACP).

5.- Imposibilidad de prescribir sujeciones químicas:

Intrínseca a estas herramientas para posibilitar la prescripción adecuada está la imposibilidad de la prescripción de sujeciones químicas, quedando resuelto este problema de manera definitiva.

6.- Auditoría externa y reconocimiento público de la calidad asistencial del centro:

Las últimas novedades que incluyen los Criterios CHROME son a) la posibilidad de auditar e identificar posibles sujeciones químicas, b) que un auditor externo (médico) pueda verificar si las prescripciones son las adecuadas y c) el otorgamiento de una acreditación como “Centro Libre de Sujeciones Químicas según Criterios CHROME”.

Una institución que anuncie de sí misma no utilizar sujeciones farmacológicas ha de incluir en esa afirmación los criterios científicos, clínicos o de tratamiento en los que basa dicha afirmación. Hay numerosas instituciones que confunden sujeción farmacológica con prevalencia de prescripción de neurolépticos o errores conceptuales similares. Los Criterios CHROME contribuyen a aclarar conceptos y evitar confusiones que pueden acabar perjudicando o dificultar el avance de este campo.

Conclusiones del reciente estudio de validación de los Criterios CHROME

Los criterios CHROME han sido recientemente validados en un estudio publicado en la prestigiosa revista médica “International Psychogeriatrics

Los efectos de aplicar dichos criterios han resultado espectaculares visibles en la gráfica: dos tercios de las prescripciones de psicofármacos recetados antes de la aplicación de estos criterios resultaron ser inadecuados y se pudieron suspender. Estos resultados son de lo más relevantes en cuanto a evitación de riesgos por efectos secundarios, calidad de vida y reducción de gasto sanitario.

El tercio de ancianos que aún requería algún psicofármaco acabó tomándolo ajustado a su caso. Para garantizar el rigor del estudio, los datos fueron corroborados de forma independiente por una auditoría externa de la Confederación Española de Alzheimer (CEAFA).

Del estudio se concluye que la sobre-prescripción generalizada de psicofármacos en ancianos tiene una de sus raíces en la dificultad que tienen los médicos a la hora de diagnosticar las afectaciones neuropsiquiátricas, elegir el fármaco más idóneo entre más de cien opciones que tienen, y controlar o evitar las interacciones de los distintos psicofármacos.

Los Criterios CHROME probaron ofrecer a los médicos unos parámetros para un diagnóstico más certero del que luego se dedujo la prescripción óptima reportada en los resultados del estudio.

Como era de esperar, la mejor prescripción condujo a una reducción de las caídas, las fracturas de cadera, la mortalidad y las derivaciones a urgencias hospitalarias. Estos datos notables, afianzan la seguridad que implica aplicar estos criterios.

No se observaron conductas o estados psicológicos adversos como consecuencia de la retirada y ajuste de los psicofármacos. Al contrario: algunos ancianos recuperaron habilidades funcionales y cognitivas, mostrando más alerta y presencia.

Desde un punto de vista profundamente humano, estos beneficios son los más relevantes. Vivir con el máximo nivel posible de presencia o alerta no solo es un derecho para las personas “normales”, sino también de aquellas que sufren una demencia.

¿Cómo se aplican estos criterios en la práctica?

Los Criterios CRHOME están publicados y son de acceso gratuito para cualquier médico o psicólogo que se interese por mejorar su praxis. Hay muchos facultativos que conocen ya los criterios y los aplican, al menos parcialmente.

Ponerlos en práctica en una institución suele requerir formar al personal técnico y de atención directa en terapias no farmacológicas para apoyar el cambio de prescripción que han de iniciar los médicos. La Fundación Maria Wolff ha desarrollado una metodología sencilla para implantar los criterios en los centros, auditar los resultados y finalmente acreditar los centros. Profesionales y médicos altamente especializados de la Fundación Maria Wolff se encargan de formar y apoyar a los médicos personalmente. La Fundación Estatal para la Formación y el Empleo (FUNDAE) se encarga de abonar casi todo el gasto formativo.

Ruben Muñiz, director de investigación de Fundación Maria Wolff

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