En la residencia Las Marismas, de la que, por cierto, eres directora, acaba de ingresar la señora Maria. Procede de un centro sociosanitario (que, según la comunidad, se conoce también como residencia de media estancia o residencia de convalecencia), donde había estado ingresada. Los últimos tiempos habían sido duros para Maria: primero, un ictus que generó una caída, un ingreso hospitalario y la derivación al sociosanitario, en el que había estado realizando rehabilitación por la pérdida de movilidad derivada del episodio.
El ingreso no era, en principio, especialmente distinto de otros muchos. La administrativa había preparado la documentación, enfermería revisó el informe de alta, la auxiliar la acompañó a su habitación y, dentro del circuito habitual, también habló con la trabajadora social, que recogió datos de la situación familiar, las expectativas del entorno y algunas cuestiones prácticas relacionadas con la adaptación al centro. La señora Maria llegó cansada, en silla de ruedas, con dificultades importantes de movilidad y con esa mezcla tan frecuente de cansancio, recelo y desubicación que acompaña a muchas personas que pasan de un recurso sanitario o de convalecencia a una residencia.
Venía acompañada por sus hijos. Y el problema surgió enseguida.
Nada más instalarse, te pidieron hablar contigo. Querían dejar una cuestión clara desde el primer momento. Su madre debía continuar en la residencia la misma rehabilitación que estaba recibiendo en el centro sociosanitario. Según explicaban, allí les habían insistido en la importancia de mantener el tratamiento. Temían que, si al llegar a la residencia se interrumpía, Maria perdiera buena parte de lo que había conseguido recuperar.
Los recibes en tu despacho esa misma mañana.
Los escuchas con atención. No llegan con ánimo de enfrentamiento, al menos no de entrada. Son dos hijos preocupados, correctos y bastante convencidos de que lo que piden es razonable. Desde su punto de vista, si su madre ha salido de un recurso donde hacía rehabilitación varias veces por semana, lo lógico es que en la residencia esa rehabilitación continúe.
Les explicaste entonces algo que a menudo cuesta hacer entender. En Las Marismas hay servicio de fisioterapia, sí, pero no está concebido como un servicio de tratamiento sanitario intensivo por patología aguda. No sustituye la rehabilitación propia de un hospital, de un centro sociosanitario, de una residencia de convalecencia o el tratamiento que ofrece un centro de fisioterapia.
Además, les indicaste que el gobierno de la comunidad autónoma exige 15 horas al año de fisioterapia por residente con grado III de dependencia, de manera que el tiempo de dedicación previsto dentro de la ratio es necesariamente limitado y permite intervenciones de grupo más que una fisioterapia individualizada.
La cifra cayó como una piedra. Uno de los hijos repitió en voz alta:
—¡Quince horas al año!
La hija hizo el cálculo enseguida. Comparado con lo que su madre venía recibiendo, aquello les sonó a muy poco. Demasiado poco. Fue entonces cuando formularon la pregunta que, de una manera u otra, tantas veces aparece en las residencias:
—Entonces, ¿qué pasa? ¿Que en cuanto una persona entra aquí ya deja de tener derecho a intentar recuperarse?
La pregunta era incómoda, pero comprensible.
Les respondiste con calma. Les dijiste que entendías perfectamente su preocupación. También les explicaste que una residencia no es un centro sanitario de rehabilitación, aunque muchas familias lleguen esperando que lo sea todo al mismo tiempo: hogar, hospital, unidad de recuperación funcional, consulta médica permanente y espacio de convivencia.
Mientras tanto, la señora Maria estaba en su habitación, algo aturdida por el cambio. Tenía secuelas importantes. Necesitaba ayuda para las transferencias, para el aseo y para la mayor parte de las actividades básicas de la vida diaria. Conservaba capacidad de comprensión y podía expresar preferencias sencillas, aunque con lentitud. Cuando la fisioterapeuta del centro la valoró, observó debilidad importante, riesgo de rigideces, pérdida de equilibrio y una posibilidad real de seguir perdiendo funcionalidad si no se trabajaban bien las movilizaciones, los cambios posturales y algunos objetivos básicos de mantenimiento.
El informe de fisioterapia fue prudente y bastante sensato. Venía a decir algo que desde fuera no siempre se entiende. Una cosa es un proceso de rehabilitación intensiva tras una fase aguda, orientado a recuperar funciones perdidas. Otra distinta es el trabajo de fisioterapia y mantenimiento funcional que puede hacerse en una residencia. Y otra, todavía más importante, es la forma en que todo el equipo moviliza, sienta, transfiere y acompaña a la persona durante el día.
Dicho de forma más clara: la residencia puede hacer cosas útiles, pero no puede convertirse por sí sola en un centro de rehabilitación postictus.
Al día siguiente comentaste el caso con el equipo. Participaron la médica, la trabajadora social, la fisioterapeuta y la supervisora. No era solo un caso clínico. Era uno de esos casos que obligan a hablar de expectativas, límites y lenguaje.
La médica señaló que, si el alta del centro sociosanitario incluía una indicación específica de continuidad de tratamiento rehabilitador dentro del sistema sanitario, habría que ver cómo canalizarla a través de los recursos de salud correspondientes. La residencia podía colaborar, coordinarse, facilitar información y adaptar los cuidados, pero no podía asumir sin más un tratamiento que corresponde a otro nivel asistencial.
La fisioterapeuta añadió un matiz importante. Muchas familias utilizan la palabra rehabilitación para referirse a todo. Pero no todo es lo mismo. No es lo mismo una sesión intensiva de recuperación funcional varias veces por semana que un trabajo de mantenimiento, prevención de complicaciones y objetivos razonables de movilidad. Y tampoco es menor la movilización cotidiana bien hecha. Una transferencia correcta tres veces al día, una pauta postural adecuada y una manera de sentar, levantar o acompañar a la residente pueden influir más en su evolución que una promesa vaga de «hacer rehabilitación».
La trabajadora social insistió en otro aspecto. Había que explicar bien las cosas. Si a la familia se le decía simplemente «aquí no hacemos rehabilitación», lo más probable era que se sintiera engañada o desatendida. Había que concretar qué podía ofrecer realmente Las Marismas, qué objetivos eran razonables para Maria y qué posibilidades externas podían explorarse si la familia deseaba complementar la atención del centro.
Con todo eso en mente, volviste a recibir a los hijos, esta vez con la fisioterapeuta presente.
La conversación fue algo menos tensa, aunque siguió siendo delicada. Les explicasteis que Maria sería incorporada al programa de fisioterapia y trabajo funcional de la residencia dentro de las posibilidades reales del centro. También que el equipo establecería pautas concretas de movilización, prevención de rigideces, sedestación, transferencias y mantenimiento de capacidades. Además, les propusisteis revisar con detalle el informe de alta para comprobar si existía una recomendación formal de continuidad terapéutica a través del sistema sanitario público.
Uno de los hijos os preguntó entonces, casi con desánimo:
—¿Y ustedes creen sinceramente que eso es suficiente?
La fisioterapeuta respondió con sinceridad. Dijo que nadie podía garantizar cuánto iba a recuperar Maria. Dijo también que, quizá, el objetivo más sensato en ese momento no era pensar en volver al punto anterior al ictus, sino en conservar el mayor grado posible de movilidad, confort y autonomía dentro de la nueva situación.
No era exactamente la respuesta que la familia deseaba oír. Pero probablemente era la más limpia.
La reunión terminó sin euforia, aunque con un cierto principio de acuerdo. La familia dijo que valoraría la posibilidad de buscar apoyo externo complementario. Por vuestra parte, os comprometisteis a hacer seguimiento, revisar objetivos en equipo y dejar bien explicado el plan de atención funcional de la residente.
Cuando terminó la reunión, quedó sobre la mesa una cuestión que va más allá del caso concreto de Maria. ¿Dónde acaba la obligación de una residencia y dónde empieza la del sistema sanitario? ¿Cómo se explican esos límites sin parecer fríos o burocráticos? ¿Cómo se evita que la palabra mantenimiento suene a renuncia? ¿Y cómo se acompaña a una familia para que entienda que cuidar bien no siempre equivale a continuar exactamente el mismo tratamiento que se hacía en otro recurso?
Durante los primeros días, Maria fue adaptándose poco a poco a Las Marismas. Hubo cansancio, alguna resistencia a las movilizaciones, momentos de tristeza y también pequeños avances. Toleró mejor estar sentada, empezó a familiarizarse con el entorno y fue conociendo a las profesionales que la atendían. No parecía poco. Pero para sus hijos seguía estando muy presente la comparación con lo que dejaban atrás.
Y ahí es donde el caso deja de ser solo de Maria para convertirse en un dilema clásico de residencia.
Para debatir dentro del equipo
- ¿Actuaste bien al explicar desde el primer momento los límites del servicio de fisioterapia?
- ¿Habría sido preferible dejar la respuesta más abierta al principio y concretarla después?
- ¿Debe una residencia intentar ofrecer algo más cuando la persona ingresa justo después de un ictus, aunque la ratio oficial sea la que es?
- ¿Cómo conviene explicar a la familia la diferencia entre rehabilitación sanitaria, fisioterapia residencial y movilización cotidiana?
- ¿Qué papel deben tener en este caso la trabajadora social, la fisioterapeuta y la coordinación con el sistema sanitario?
- ¿Conviene dejar por escrito, desde el ingreso, qué objetivos funcionales son realistas y qué puede ofrecer de verdad el centro?
Autor del texto Josep de Martí Vallés. Jurista y Gerontólogo. Fundador de Inforesidencias.
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Nota del autor: ¿Alguien quiere escribir una respuesta a este caso? Si es una respuesta razonada podemos publicarla.