En la residencia las Marismas, de la que, por cierto, eres directora, ha surgido uno de esos problemas que, vistos desde fuera, parecen sencillos y, en cuanto te acercas un poco, dejan de serlo. La residente es doña Carmen, de 83 años, viuda, con obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Necesita ayuda para algunas actividades de la vida diaria, se desplaza con dificultad y pasa bastantes horas sentada, pero cognitivamente está bien.
Comprende lo que se le explica, recuerda las conversaciones importantes, identifica a las personas de referencia y expresa con claridad lo que quiere y lo que no quiere.
Desde su ingreso tiene pautada una dieta diabética. Al principio la aceptó con más resignación que entusiasmo, pero desde hace unos meses ha empezado a rechazarla de manera abierta. No quiere el postre que le corresponde, pide pan extra, reclama alimentos más sabrosos y acepta encantada los dulces que le trae una parte de la familia cuando viene a verla. Cuando el personal intenta reconducir la situación, ella no disimula ni se escuda en excusas.
Lo dice con bastante claridad: ya sabe que no le conviene, ya sabe que tiene azúcar, pero no está dispuesta a pasar esta etapa de su vida renunciando también a lo poco que le da gusto.
Hasta aquí, podrías pensar que estás ante una residente que incumple la pauta y poco más. Pero el verdadero problema no es alimentario, o no solo. El conflicto serio aparece cuando la familia se divide y pretende que el centro se coloque en medio. Una hija, Elena, sostiene que la residencia tiene la obligación de impedir por todos los medios que su madre coma fuera de la dieta prescrita. Habla en términos de responsabilidad, de riesgo y de negligencia. Te viene a decir que, si doña Carmen es diabética, vuestra función no es dialogar, sino controlar.
El hijo, Javier, va en la dirección contraria. Dice que su madre tiene capacidad de sobra para decidir, que bastante limitada está ya en otras cosas como para que también le quiten la libertad de comer lo que le apetece, y que el centro no puede comportarse como una autoridad doméstica con uniforme. Para completar el cuadro, una sobrina interviene de vez en cuando, alimenta la tensión y deja caer que, si algún día hay una descompensación, pedirá explicaciones muy serias a la residencia.
Tú sabes que aquí no basta con tener una pauta clínica correcta. La dieta diabética es, en efecto, la recomendación adecuada. Nadie sensato va a discutir eso. Pero en una residencia no todo se resuelve con la respuesta técnicamente impecable. A veces el problema empieza justo ahí, cuando la solución profesional choca con la voluntad de una persona que entiende lo que se le está diciendo y, aun así, decide otra cosa.
Durante años el sector ha avanzado, con razón, hacia más profesionalización, más protocolos, más registro, más trazabilidad de decisiones. Eso ha sido una mejora evidente frente a tiempos en que muchas cosas se hacían por intuición o por buena fe. Pero también ha traído una tentación bastante reconocible: creer que, si el plan está bien hecho, lo que toca es hacerlo cumplir. Y no siempre. Hay momentos en los que cuidar bien no consiste en imponer lo correcto, sino en ordenar de la manera menos mala posible una decisión que no es la que el equipo habría preferido.
Antes de decidir qué hacer, lo primero que te planteas es algo bastante básico, pero decisivo: si doña Carmen conserva capacidad para decidir sobre esta cuestión concreta. No se trata de preguntarse en abstracto si “está bien de la cabeza”, ni de quedarte en una impresión general porque conversa con normalidad. Se trata de valorar si entiende su enfermedad, si comprende las consecuencias de no seguir la dieta, si puede comparar opciones y si mantiene una preferencia estable.
Todo apunta a que sí. Y eso cambia bastante la conversación. Porque si la residente comprende la información y sostiene su decisión, la familia no puede ocupar su lugar. Puede opinar, puede preocuparse, puede incluso discrepar con firmeza, pero no sustituirla.
Con ese marco, te encuentras valorando tres caminos posibles.
Primera opción: mantener una postura estricta y no permitir excepciones
Podrías decidir que la residencia sirva únicamente la dieta diabética prescrita y que se actúe con el máximo rigor para evitar que entren o se consuman alimentos no autorizados. Sería una línea clara, fácil de transmitir al equipo y tranquilizadora para la hija que te exige control.
Sus ventajas son evidentes.
— Refuerza una lógica clínica nítida y coherente.
— Reduce, al menos sobre el papel, el riesgo de descompensación asociado a una ingesta inadecuada.
— Da al equipo una instrucción sencilla y aparentemente poco ambigua.
— Permite explicar que el centro ha mantenido la pauta indicada por los profesionales.
Pero tampoco es una opción tan limpia como parece.
— Si doña Carmen tiene capacidad, esta vía te coloca en una posición muy paternalista.
— Puede deteriorar la relación con la residente y convertir la comida en un campo de batalla diario.
— Es difícil sostener en la práctica un control absoluto sin generar tensión constante con la familia y con el propio personal.
— Corres el riesgo de que la residencia parezca más preocupada por la obediencia al plan que por la persona a la que ese plan se aplica.
Segunda opción: respetar sin más la decisión de la residente
Podrías ir al otro extremo y asumir que, como doña Carmen sabe lo que hace, el centro debe limitarse a informarla y dejarla decidir libremente, sin poner límites específicos más allá de la recomendación profesional.
También aquí hay una lógica atendible.
— Respeta de forma clara la autonomía de la residente.
— Evita infantilizar a una persona que conserva capacidad de decisión.
— Desactiva, al menos en parte, el conflicto basado en imponer una conducta.
— Es coherente con una visión de la residencia menos tutelar y más centrada en la persona.
Pero esa posición también tiene problemas serios.
— Puede transmitir una imagen de desentendimiento por parte del centro.
— Deja demasiado margen a la improvisación familiar y a mensajes contradictorios.
— Coloca al equipo en una situación incómoda, porque parece que ya no hay criterio asistencial que sostener.
— En caso de incidente, sería difícil defender que se ha hecho todo lo razonable si no ha habido un marco, un seguimiento y una documentación muy claros.
Tercera opción: pactar una solución intermedia con aceptación informada del riesgo
La tercera posibilidad, que quizá es la que más te convence aunque sea la menos cómoda, pasa por mantener el criterio clínico sin convertirlo en una imposición ciega. Se trataría de valorar formalmente la capacidad de doña Carmen, dejar constancia de que ha sido informada, pactar con ella una base de alimentación adaptada con algunas flexibilizaciones concretas, ordenar la entrada de productos del exterior y reforzar el seguimiento sanitario.
Esta opción tiene bastante sentido por varias razones.
— Respeta la voluntad de la residente sin vaciar de contenido la obligación de cuidar.
— Reduce el conflicto entre rigidez absoluta y libertad sin marco.
— Permite trabajar con criterios de proporcionalidad y reducción de daño.
— Es más realista en la vida diaria de un centro, donde muchas veces lo importante no es ganar una discusión, sino hacer sostenible una situación imperfecta.
Pero tampoco sale gratis.
— Exige más coordinación entre dirección, medicina, enfermería, cocina y auxiliares.
— Obliga a documentar mucho mejor la decisión y su seguimiento.
— Puede resultar incómoda para la hija que pide una respuesta tajante.
— Requiere que el equipo soporte una cierta incomodidad moral, porque sabe que la solución pactada no es la ideal desde un punto de vista puramente clínico.
A estas alturas, probablemente ya ves que el caso no va tanto de azúcar como de gobierno del centro. Tu papel como directora no es decidir quién tiene más carácter en la familia ni refugiarte en el protocolo para no pensar. Tu papel es ordenar la situación. Eso significa pedir una valoración clara sobre la capacidad de la residente para decidir en esta materia, asegurarte de que la información se ha dado de forma comprensible, reunir al equipo para fijar un criterio común y convocar a la familia para explicar algo que en residencias conviene repetir más de una vez: cuando una residente conserva capacidad, la familia acompaña, pero no manda en su nombre.
También significa cerrar algunos aspectos prácticos que no pueden dejarse al aire. Qué alimentos pueden introducirse desde fuera. En qué condiciones. Quién lo registra. Qué controles clínicos se van a reforzar. Qué se hace si la situación empeora. Y, por supuesto, qué queda escrito en el expediente. Porque en estos casos no basta con actuar de forma razonable. Hay que poder demostrar después que el centro pensó, valoró, informó, acordó y siguió la situación con criterio.
La cuestión de fondo, dicho de otra manera, no es si doña Carmen debería seguir la dieta. Debería, claro. La cuestión es qué haces tú cuando una residente que entiende el problema decide no hacerlo y su familia pretende convertir esa discrepancia en un conflicto de autoridad dentro del centro. Ahí es donde se ve la dirección de verdad. No en el protocolo bonito, sino en la gestión de las zonas grises.
¿Qué harías tú?
Preguntas para el equipo interdisciplinar
— ¿Consideramos que doña Carmen tiene capacidad suficiente para decidir sobre su alimentación en este caso concreto?
— ¿Se le ha explicado de forma clara y comprensible qué riesgos asume si rechaza la dieta pautada?
— ¿Estamos ante una decisión estable y razonada o ante una conducta cambiante influida por terceros?
— ¿Qué margen real existe para una solución intermedia que reduzca riesgo sin anular autonomía?
— ¿Qué papel debe tener la familia cuando la residente conserva capacidad de decisión?
— ¿Debe el centro limitar la entrada de alimentos del exterior? Y si la limita, ¿cómo lo hará para que el criterio sea coherente y defendible?
Autor del caso Josep de Martí Vallés. Jurista y Gerontólogo. Fundador de Inforesidencias.
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