La sociedad científica Socidrogalcohol organizó recientemente en Toledo un Symposium monográfico sobre analgésicos opioides durante el que se presentó la guía El Buen Uso de Analgésicos Opioides, coordinada por Ana Isabel Henche, miembro del Comité Organizador de este encuentro y médico general de la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Toledo.
Con ella ha hablado Negocios & Gestión de la Dependencia sobre un problema, el de la adicción a los analgésicos opioides, que afecta ya entre el 8% y el 12% de los americanos, y que empieza a ser preocupante en España, donde en apenas 10 años y sólo en Castilla-La Mancha pasaron de dispensarse 270.000 envases de opioides a más de 1.280.000 envases actuales.
En EEUU las muertes por consumo de opioides se han triplicado en la última década ¿Cuál es la situación en España? ¿Ha habido también un incremento en el consumo de estas sustancias?
En España probablemente nunca alcanzaremos las cifras de EEUU, más que nada porque el sistema de salud es muy diferente, y aquí digamos las prescripciones están más controladas. Pero lo cierto y verdad es que se ha producido un aumento muy importante de la prescripción de analgésicos opioides en España, sobre todo en los últimos años.
Puedo dar datos de Castilla-La Mancha que mientras en el 2005 se dispensaron como unos 270.000 envases de analgésicos opioides, en el 2015 se recetaron 1.280.000, o sea que las cifras son llamativas.
¿Qué estamos ante la punta de un iceberg? Yo te diría que antes del 2014 en las Unidades de Conductas Adictivas nunca habíamos atendido a un paciente de estas características con dependencia a analgésicos opioides de prescripción y cuando empiezan a aparecer los pacientes en las Unidades, pues es a finales de 2013 en 2014, y entonces es cuando ya decimos ¿Qué esta pasando? Y pedimos datos sobre la prescripción de opioides en España, y también la Agencia Española del Medicamento, también ha presentado datos últimamente, y la verdad es que la prescripción es muy elevada.
Desde su punto de vista, ¿a qué se debe este aumento en las prescripciones? ¿Qué perfil tiene la gente que se le prescribe este tipo de analgésicos?
El aumento se debe a muchos factores. Se debe por un lado, en que tanto médicos, como pacientes estamos más sensibilizados en relación al dolor. Se debe también a que la sociedad actual soporta menos el dolor y el sufrimiento; a que han aparecido nuevas vías de administración y las farmacéuticas ejercen mucha presión comercial. Entonces hemos pasado, digamos, de tener mucho miedo a los opiáceos no querer recetarlos para nada, y que los pacientes también tenían mucho miedo a un poco todo vale, para todo.
Entonces, dolor crónico, es una patología por diversas circunstancias que es muy frecuente y digamos que nos hemos relajado. También antes había muchas trabas administrativas a la hora de prescribir estos fármacos, ahora con la receta electrónica pues con dar a un botón ya está, por que están ahí. Y yo creo que tanto los médicos, como los pacientes tenemos poca percepción de riesgo con estos fármacos y no hay que olvidar que son opiáceos y que actúan sobre el sistema nervioso central y que si se utilizan durante largo tiempo y a dosis elevadas, pues el riesgo de adicción es alto.
¿Un dolor agudo mal tratado, deriva en un dolor crónico? ¿los recortes en sanidad han tenido algo que ver algo en el incremento de pacientes con dolor crónico y que requieren de tratamientos para aguantarlo y durante más tiempo?
Sí que influye. El otro día en el Simposium que celebramos aquí en Toledo, comentaban que claro que si un traumatólogo, por ejemplo, pone un analgésico opioide por un dolor de espalda que precisa de intervención, y la intervención se retrasa hasta tres años, porque hay lista de espera, y ese paciente continúa con ese tratamiento porque el médico de familia, también tiene mucha presión asistencial y tiene poco tiempo en consulta, y ese mismo tratamiento se mantiene durante tres años, pues ahí ya estamos hablando de que el riesgo de adicción es importante.
El aumento del envejecimiento de la población, traerá también un aumento de enfermedades crónicas. Esto sumado a los recortes, y según lo que ha dicho anteriormente ¿es una bomba de relojería?
La verdad es que sí. Pero no todos los pacientes se van a hacer adictos, pero lo que yo si he notado en los pacientes que acuden a la Unidad es que llevan mucho tiempo tomando los opioides generalmente a dosis muy altas y digamos que su experiencia vital, es que han tenido una experiencia vital muy estresante que ha hecho que añadido a lo que ya supone la frustración y la depresión de tener un dolor crónico que no se maneja fácilmente, que van a muchos especialistas y a pesar de eso el dolor no mejora, eso ya de por sí genera ansiedad y depresión.
Si a esto le añades alguna situación vital estresante en algún momento pues si tienes los analgésicos opioides a mano pues ya esta el lío, porque empiezan a utilizarlos ya no tanto para el dolor como para manejar el malestar psicológico que tienen y entonces empiezan a abusar de ellos y ahí aparece un consumo compulsivo que es lo que define a la adicción.
El dolor crónico, puede afectar a cualquier persona a cualquier edad. Pero, en una persona mayor, que tiene múltiples patologías que están tomando otro tipo de medicamentos ¿Qué riesgo supone y como controlarlo?
En los pacientes sobre todo mayores, polimedicados es muy frecuente que estén tomando benzodiacepinas, la combinación benzodiacepinas y analgésicos opioides es un riesgo elevadísimo de sobredosis, con caídas, perdidas de conocimiento, entonces en las personas mayores estos tratamientos tienen que estar super controlados.
Se están utilizando mucho los medicamentos ultrarrápidos, tipo chupa chups o inhaladores nasales que son muy cómodos de administrar, pero son muy potentes y de acción ultra rápida y eso aumenta mucho el riesgo potencial de adicción, por el efecto que provocan. Entonces, estas formulaciones solo están indicadas para pacientes oncológicos que ya están en tratamiento de mantenimiento con otro opioide, pero se están utilizando mucho en pacientes con un dolor crónico, no oncológico, que es resistente a otros tratamientos y se utilizan sin ningún control, a demanda. A demanda está para los oncológicos terminales.
Otro problema que uno de los oncólogos que participa en la Guía comentó es que debido al avance en el tratamiento en el cáncer, pues muchos pacientes oncológicos se están convirtiendo en crónicos. Entonces estas formulaciones tienen mucho riesgo de adicción.
En pacientes mayores, sobre todo, el riesgo de sobredosis, porque si se utilizan dosis elevadas, de fármacos de estos de acción prolongada en un paciente de edad, que tiene algo de insuficiencia renal, algo de insuficiencia hepática esos fármacos se van a acumular, y si encima estamos utilizando benzodiacepinas u otros depresores del sistema nervioso central el riesgo de sobredosis es muy alto.
Con lo cual en todos los pacientes en general, pero en pacientes mayores, que hayan tenido antecedentes de consumo de drogas, o pacientes con trastornos mentales hay que utilizarlo con mucha precaución y haciendo un seguimiento muy estrecho de los pacientes, y siempre que sea posible evitar usar conjuntamente benzodiacepinas u otros depresores del sistema nervioso con los analgésicos opioides.
Según sus previsiones, si no se controla esto ¿Qué incidencia puede tener en la población?
No lo sabemos en EEUU si que hay datos sobre eso y se estima que un 8% o un 12% de la población es adicta a los analgésicos opioides. Aquí en España es que tenemos pocos datos porque ahora estamos empezando a tomar datos en las Unidades de Conductas Adictivas, pero es que no todos los pacientes que tienen adicción vienen a estas consultas, entre otras cosas porque es algo estigmatizante. Es verdad que son pacientes que nada tienen que ver o tienen un perfil diferente a los pacientes de heroína que estamos acostumbrados, y hay muchos que no quieren venir, igual que hay muchos médicos que tampoco saben determinar si existe o no una dependencia, entonces un poco es que todo profesional de una u otra forma atienda al dolor pues sea capaz de manejar el dolor, y utilizar esos fármacos de una forma racional.
Los opiáceos son eficaces para algunos tipos de dolor: el dolor agudo, el dolor postquirúrgico, y el dolor oncológico, pero para el dolor crónico no están indicados en primera línea y se ponen muy alegremente. Se tienen que mentalizar los profesionales en que situaciones o en que patologías, son eficaces los opioides y en cuales no; y tienen que ser capaces de detectar riesgos y conductas aberrantes que pueden hacer pensar en un abuso o adicción a estos fármaco. Y en ello estamos, el propósito de la Guía era un poco ese, hacer un uso más racional y seguro de estos fármacos y explicar como se produce la adicción y por qué se produce y que los profesionales que manejan estos fármacos y manejan el dolor sean capaces de detectar los primeros síntomas de abuso.
Últimamente, se esta hablando del uso de la marihuana en pacientes oncológicos ¿Cuál es la postura de Socidrogalcol sobre este tema?
Pues, mi opinión personal es que en ciertos pacientes puede venir bien pero te digo lo mismo, de forma muy controlada y lo que sí estamos viendo es que si hay antecedentes de consumo de otras sustancias, aunque en la actualidad no haya un consumo activo, el riesgo de adicción es muy muy elevado. Este sativex, y demás pues hace relativamente poco que esta en el mercado y habrá que ver como funciona. Pero, si los analgésicos opioides, la marihuana, pueden ser útiles pero necesitan mucho control, mucho seguimiento de los pacientes, por que sino corremos el riesgo de hacerles mas mal que bien.
¿Están preparados los profesionales y sensibilizados con este tema o falta formación?
Falta formación, y falta información tanto a los pacientes como a los profesionales, falta tiempo. El otro día en el Simposium analizando los datos que salieron de Castilla-la Mancha, quien mas receta los opioides es el medico de primaria. Entonces, se dieron los motivos, por un lado que ellos al haber menos trabas administrativas y menos problemas, y que las farmacéuticas hacen su trabajo y te venden muy bien los fármacos, entonces o bien ellos diagnostican una patología dolorosa y medican ellos como primera prescripción; pero también hacen el seguimiento de la primera receta que se hace en especializada.
¿Cuál es el problema? Primero los médicos de familia les falta formación en cuanto al dolor y al manejo de analgésicos opioides, no tienen tiempo en las consultas, tienen una presión asistencial muy grande, y si el de especializada ha dicho que se de tal analgésico opioide con una prescripción tal, pues se limitan a seguir prescribiendo. Si resulta que en especializada, que también hay mucha presión asistencial la revisión va a ser dentro de un año, dentro de dos; o la intervención quirúrgica va a ser dentro de tres porque hay lista de espera, pues también eso influye.
Entonces digamos que el paciente entra en una puerta giratoria, de primaria cuando ven que hay un abuso los mandan a Unidad del Dolor, donde también hay mucha presión asistencial, hay lista de espera, los facultativos no dan abasto, entonces cuando le quieren dar la cita pues la verdad es que quizás donde tenía que ir el paciente es a la Unidad de Conductas Adictivas.
¿El panorama no es bueno?
No, no es bueno pero también hay que decir que son pacientes que responden bien al tratamiento, la verdad es que ellos están sufriendo mucho. Algunos aunque aparentemente no sean conscientes de que sufren esa dependencia, a nivel funcional pierden muchísimo y en cuanto consigues eliminar el opioide y ponerle un tratamiento sustitutivo y empiezas a trabajar a nivel psicológico con ellos el cambio que pegan es espectacular.